时间：2021-08-07 11:14:36 所属分类：基础医学 浏览量:
开展的以器官系统为主线、以疾病为中心、以临床诊疗路径为导向、实现基础与临床全线整合贯通的医学整合课程改革，正是契合会议精神、深化五年制本科临床医学人才培养模式进行的一项教学改革。相对于以学科为中心的课程模式，以器官系统为主线的整合课程在课
开展的“以器官系统为主线、以疾病为中心、以临床诊疗路径为导向、实现基础与临床全线整合贯通”的医学整合课程改革，正是契合会议精神、深化五年制本科临床医学人才培养模式进行的一项教学改革。相对于以学科为中心的课程模式，“以器官系统为主线”的整合课程在课程设置及教学上具有更高的要求。运动系统疾病整合了运动系统相关基础知识、运动系统疾病治疗基础药物以及运动系统创伤和疾病。改革着重以临床诊疗思路为导向进行分析，建立解决临床问题的思维方法，提高临床实践能力。同时将以往分散于不同学期、不同课程的知识整合，有利于系统学习。我校从2011年就开展了“以器官系统为主线”的医学整合课程教学改革[2]，为了切合“早临床、多临床和反复临床”的改革理念，如何建立更适合的学生考核评价体系是课程组面临的一个重要问题。传统的以考试成绩为主的考评模式已不能全面反映学生的学习能力和知识掌握情况，因此，课程组根据课程的安排和课时的设置，采用了以过程评价结合理论考试为基础的考核评价体系，并应用于2016级临床医学本科学生中。该研究的创新点在于此评价系统是建立在器官系统整合教学体系下，贯穿教学实施过程，是能够满足运动系统教学改革的一项全方面的综合评价系统。现将该考核体系的建立和应用情况汇报如下。
1对象与方法
1.1研究对象
选择重庆医科大学2016级临床医学五年制本科临床专业共180名学生，在其第三学年第一学期开设运动系统疾病整合课程。
1.2研究方法
1.2.1课时安排和教学内容。运动系统疾病在五年制本科临床专业共98学时，其中理论课37学时，实验课35学时，临床实践课26学时。理论课内容涵盖了运动系统相关学科知识点，包括运动系统结构与功能、运动系统常用检查、运动系统常用药物、运动系统常见创伤与疾病、儿童运动系统常见创伤与疾病和运动系统常用康复治疗。知识点的整合主要参考国家执业医师考试大纲、本科教学大纲和住院医师规范化培训大纲。实验课均为运动系统解剖相关知识，主要整合了传统系统解剖和局部解剖的内容，根据人体结构分为7个部分进行实验课为主的授课：(1)上下肢概述及浅层结构;(2)股前内侧区;(3)臀区、股后区、腘窝、小腿后区和踝;(4)腋区、肩胛区;(5)臂前、肘前、前臂前区;(6)腕前区、手掌和手指掌侧;(7)脊柱区。临床实践课分为三大板块：上肢、下肢和脊柱，实践课主要针对每个板块的常见伤病进行床旁示教，包括症状、体征、辅助检查判读和治疗，授课内容与理论课相呼应，重点内容可适当重复，体征的检查和辅助检查的判读是实践课重点内容，切实将临床技能传授给学生，以提高学生岗位胜任力为基本目标。1.2.2教学方法。理论课授课教师均为讲师及以上职称，先进行说课试讲，再进行完整试讲，集体听课评议通过后方能进行授课。其中，为了体现器官系统整合的理念，授课顺序以解剖部位为主线进行授课，运动系统整体分为上肢、下肢和脊柱三大板块，而板块又进行拆分，如上肢分为肩部与上臂、肘部、前臂与手3个部分进行授课，每一部分的内容需整合常见创伤与疾病，以肩部与上臂为例，常见创伤包括锁骨骨折、肱骨近端骨折、盂肱关节脱位等，疾病主要为肩袖损伤和肩关节周围囊炎。授课的形式并非按照传统教学方式以某一个疾病或伤病进行讲授，而是将部位进行整合后再授课，并通过实际案例引入，增强教学效果，授课内容以“部位应用解剖—临床表现—诊断—治疗—病因与发病机制—康复与预防”的教学基本框架进行授课。其中应用解剖需要着重讲解与伤病密切相关的解剖要点，便于学生理解，需要与局部解剖有所区别;临床表现中重点整合伤病的典型症状体征、实验室检查和影像学表现，要求学生掌握如何阅读分析实验室和影像学检查;诊断部分需要授课教师对该部位的伤病进行归纳和总结，即诊断与鉴别诊断;治疗主要强调治疗原则和经典的治疗方法，包括非手术治疗和手术治疗;病因与发病机制讲解的顺序与传统教学有所区别，我们尝试与临床诊疗路径进行对接，以临床诊疗思维的顺序进行授课，增强了理论知识的可实践性。实验课以理论结合尸体解剖操作为授课方法，先进行理论授课，然后分小组进行解剖操作训练。实践课教学形式有临床示教、PBL(Problem-BasedLearning)和CBL(Case-BasedLearn-ing)教学。临床示教又称临床见习课，是传统实践教学必不可少的方式，而对于整合课程教学，实践教学的重点在于培养学生的临床思维和基本功，相对于传统教学，实践课的学时数有明显增加，“多临床”的改革理念在此得到了充分体现。1.2.3教学考核评价体系的建立。运动系统疾病课程整合了解剖学、组织胚胎学、药理学、病理学、康复医学、骨科学及儿科学骨科部分等，课程设置了理论教学37学时、实验课35学时、临床实践课26学时，在考核评价体系里，理论考试成绩占比65%，过程评价占比35%。由于解剖学部分占比较大(35学时)，因此在期中安排了一次解剖学部分的理论测试，其成绩占总理论考试成绩的30%，期末的理论考试成绩则占总理论考试成绩的70%。所有理论考试采用计算机测试的形式进行，从预先建好的题库中按难度和题型抽取试题。题库的建设依据为《运动系统疾病教学大纲》和《执业医师考试大纲》。过程评价由4个部分组成，按总分100分计算。(1)课程组充分利用重庆医科大学在线学堂平台及网络教学平台，提前上传教学课件和网络微课，并布置在线测试题目。要求学生每学期至少登录10次，学习时长至少120分钟，并定时完成在线测试题目，根据登录次数和学习时长考核，总分5分。(2)根据在线试题完成情况考核，总分5分。(3)解剖学、医学影像学和康复的部分实践教学采用“以问题为中心”的PBL教学模式。比如医学影像学的见习课程，教师在课前以病变的影像学图片为基础，设计包含多个问题的PPT。每一组学生的题目不同。在课前将题目发给每组见习学生，学生以组为单位在课前进行讨论并给出答案，制作PPT。在见习课上，每组委派一名学生上台汇报图片中的基本病变，其他两组学生可以提问和参与讨论，最后由见习课教师解答和点评，并根据每组的表现情况进行打分，对上台讲解学生的表现进行评分，课堂讨论不涉及伤病的诊断，要求学生掌握正常影像解剖和基本病变。其中解剖学PBL教学考核占30分，医学影像学PBL教学考核占15分，康复占10分。课程理论课结束后，临近期末设计了4个学时的综合病例分析，即“以病例为中心”的CBL实践教学，病例为涉及运动系统多个部位或伴有多种病因的综合病例，考核占20分。(4)平时考勤占15分，理论大课和实践课共点名5次。1.2.4学生满意度调查。使用问卷星[3]，设置教评问卷，在期末考试完成后将问卷生成的二维码发布到学生微信群。督促学生及时完成问卷填写，并通过问卷星统计分析相关数据。设计的问卷评价内容包括：对过程评价及理论考试考核评价体系的满意度;过程评价与理论考试的比例;对当前考核方式内容设置的建议等。
2结果
2.1考核评价结果及分析
共177名学生完成了全部形成性评价考核及期中、期末理论考试，3名学生因各种原因缓考。总的考核情况：90分及以上学生3人(占1.69%)，80~89分的学生89人(占50.28%)，70~79分的学生73人(占41.24%)，60~69分的学生12人(占6.78%)。总平均分为(78.19±6.15)分。各部分成绩统计见表1，考核总成绩分布情况见图1。
2.2考核评价体系的满意度调查
一共166名学生完成了问卷调查(见表2)。调查结果显示，学生对过程评价的满意度为87.3%，对理论考试的满意度为74.1%。有51.5%的学生建议提高过程评价占总成绩的比例至40%或50%，有10.6%的学生建议增加“论文写作和答辩”的考核方式。
3讨论
3.1教学改革中的不足与改进
目前教学质量评价系统主要存在评价模式单一、评价指标固定及灵活性差、过于注重评价的量化效果、缺乏对评价信息的监控、缺乏分析和反馈等缺点，缺少系统评价教学质量和效果的工具。特别是对于器官系统整合教学改革，各大院校都在进行探索，我们发现教学改革中原有的评价体系已经不适用于新的教学模式，因而，在设计教学考核体系时，既要有传统的理论考试，也要有能反映实际教学问题的考核。因此我们采用了理论考试加过程评价的考核方法。
3.2理论考试的标准化设置与改进
理论考试方面，强调以《执业医师考试大纲》为主，结合《运动系统疾病本科教学大纲》设计相关考试题目。执业医师资格考试可以评价申请医师资格考试者是否具备执业所必需的专业知识、专业技能和职业素养，其标准与国家临床医学教育标准核心内容基本一致，较好地反映了我国国情，也顺应了以岗位胜任力为核心的第三代国际医学教育改革[4]。结合我校的计算机考试系统，我们建立了运动系统疾病试题库，通过设置题型、难度等，自动生成试卷，同时考试后可以对成绩自动分析。计算机考试系统的优势在于既可以生成结构化的试卷，便于控制考核难度，又有利于成绩的分析，并且避免学生考试中的作弊行为。理论考试成绩目前占总成绩的主要部分，但是我们减小了理论考试的比例，希望能更好地调动学生的积极性。
3.3过程性评价贯穿教学实施，充分调动学生学习的主动性
过程性评价是随着人们对教育评价的性质和功能的认识逐步加深而提出来的。过程性评价主张凡是具有教育价值的结果，都应当受到评价的支持与肯定，主张对学习的动机态度、过程和效果进行三位一体的评价，强调对过程的关注，设计多种力图展示学习过程的评价工具，包括质性的、描述性的、展示性的评价手段[5]。我们将过程评价引入运动系统疾病的考核评价体系中，加强教学过程的评价。在见习课程中结合了以问题为中心的PBL教学模式，该教学模式强调以问题为基础，鼓励学生在临床学习中发现问题、讨论问题、解决问题。PBL教学可以增强学生主动学习的能力，激发内在动力，从而促进深度学习[6]。同时我们设计以综合病例为基础的CBL见习课程，该见习以疾病为中心，设计了多个综合病例，并以诊疗路径为导向设计相关问题，培养学生的临床思维，贯通基础与临床知识。CBL教学模式已广泛应用于医学教育，有利于将理论知识和实践结合[7]。运动系统疾病的课程学时有限，仍然存在一些临床上常见且重要的知识点没有被纳入教学大纲的现象。针对这些重要的知识点，课程组以微课的形式进行教学补充，并将统一制作的微课通过重庆医科大学在线学堂平台在线发布，鼓励学生在线网络学习。通过后台统计每位学生的上线次数和学习时长，进而对学生的学习情况进行考核。结合本课题组的运行情况，学生对过程评价的满意度明显高于理论考试，说明综合性的考核方式既有利于调动学生的学习积极性，又有利于提高教学效果。网络教学平台的建设还有助于收集学生的意见和建议，从而在教学过程中不断发现问题，同时给教师和学生提供沟通交流的线上平台。从考核的过程情况来看，过程评价解决了教学过程中的考核问题，而理论考试也反映了学生对《执业医师大纲》知识点的掌握情况，考核结果的分布能准确反映学生的学习情况。基于过程评价结合理论考试为基础的考核评价体系能在运动系统疾病的器官系统整合课程教学中推广应用。课程组也将结合学生的建议及后期运行的结果，对考核评价体系进行持续完善。
《运动系统疾病整合课程学生考核评价体系的建立和应用》来源：《卫生职业教育》，作者:石磊 聂茂 晏铮剑 冉建华 虞乐华 尹良军 邓忠良
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