时间：2015-12-20 16:58:58 所属分类：临床医学 浏览量:
双胎输血综合征（ twin to twin transfusion syn-drome,TTTS） 和选择性一胎宫内生长受限（ selectiveintrauterine growth restriction,sIUGR） 是双胎妊娠中较为严重的并发症，具有较高的产前及围产期死亡率。以往文献[1]报道，TTTS 和 sIUGR 往往共同表现
双胎输血综合征（ twin to twin transfusion syn-drome,TTTS） 和选择性一胎宫内生长受限（ selectiveintrauterine growth restriction,sIUGR） 是双胎妊娠中较为严重的并发症，具有较高的产前及围产期死亡率。以往文献[1]报道，TTTS 和 sIUGR 往往共同表现为双胎生长不一致和较小胎儿羊水过少。针对这两种疾病，临床治疗措施不尽相同。该研究对 TTTS和 sIUGR 的二维及多普勒声像图特征进行总结分析，旨在评价超声在两者鉴别诊断中的应用价值。
1 材料与方法
1. 1 研究对象 选择 2013 年 1 月 ~ 2014 年 12 月在安徽医科大学第一附属医院超声科确诊为 TTTS和 sIUGR 的中晚孕双胎妊娠 12 例。胎龄 28 ~ 37（ 32 ±1. 3） 周，孕妇年龄 26 ~37（ 31 ±2. 3） 岁。所有患者均为自然受孕，孕早期超声检查确定胎儿绒毛膜性，其中双绒毛膜囊双羊膜囊妊娠 2 例，单绒毛膜囊双羊膜囊妊娠 10 例。初次于本院就诊初步诊断为双胎生长不一致，其中一胎估测胎儿体重低于 10百分位数（ 较小胎） ,且此胎羊水最大深度 <20 mm或羊水指数（ amniotic fluid index,AFI） < 80 mm,其中 6 例患者于本院行 3 次或 3 次以上超声随访，随访间隔时间 1 ~2 周。
1. 2 仪器 采用 GE Volusion E8 超声诊断仪，探头型号 4C - D,频率 2. 5 ~3. 5 MHz.
1. 3 方法 遵照中国医生协会超声医师分会颁布的《产前超声检查指南》[2]中 3 级超声检查的要求进行双胎的系统超声检查，留取 27 ~ 35 幅超声图像。另应用多普勒技术对胎儿脐动脉频谱，胎儿心血管循环系统进行评估，记录检查结果。综合分析各项超声检查结果，对患者进行鉴别诊断。见表 1、2.
1. 4 验证与随访 所有胎儿由两名高年资医师重复检查后诊断。根据医学伦理原则，向孕妇及家属告知胎儿生长发育状况及病情转归的可能性，根据孕妇及家属意愿选择治疗方案或终止妊娠。12 例患者中 3 例患者选择立刻终止妊娠，6 例在随访后选择终止妊娠，3 例孕晚期行剖宫产术，其中 1 例娩出 1 胎存活，2 例娩出 2 胎存活。
2 结果
2. 1 超声诊断及随访验证结果 6 例单绒毛膜囊双羊膜囊患者诊断为 sIUGR,其中于本院初诊即为sIUGR 2 例，随访 3 次以上后诊断为 sIUGR 4 例。3例单绒毛膜囊双羊膜囊患者诊断为 TTTS,其中于本院初诊即为 TTTS 1 例，随访 3 次以上后诊断为TTTS 2 例。见表 1、2.2 例双绒毛膜囊双羊膜囊患者中超声诊断 1 例双胎之一双肾多囊性肾发育不良，1 例诊断为人鱼序列征，见图 1.1 例患者于本院初诊即为双胎之一死亡，羊水过多，胎儿皮下软组织水肿，另一胎为无羊水，位于后方羊膜腔，位置较深，二维声像图及多普勒无法探查，超声无法进行鉴别诊断。
2. 2 二维超声检查的鉴别诊断价值 通过对 2 个胎儿二维声像图评估，可以对 sIUGR 和 TTTS 进行初步诊断，且具有一定的准确率。6 例 sIUGR 的患者均表现为胎盘边缘插入或帆状附着于胎盘边缘的游离胎膜上； 3 例 TTTS 患者另一胎均表现为羊水过多； 6 例 sIUGR 和 3 例 TTTS 患者均为较小胎膀胱不能显示。以上表现可作为鉴别诊断初步依据。
2. 3 多普勒超声检查鉴别诊断价值 脐动脉 S /D值表现为 6 例 sIUGR 患者明显增高或舒张期断流，有别于 3 例 TTTS 患者； 6 例 sIUGR 较小胎的静脉导管 S/a 值均较另一胎增高； 3 例 TTTS 中有 2 例出现另一胎心胸比例增大，三尖瓣重度反流，见图 2 ~4.以上表现在鉴别诊断过程中需要重点详细评估。
2. 4 超声检查随访的鉴别诊断价值 通过对超声检查密切随访，可以进一步完善诊断结果，TTTS 患者随病程发展，另一胎多血症状出现或逐渐加重，可作为鉴别诊断依据。
3 讨论
随着促排卵和辅助生殖技术的广泛应用，多胎妊娠的数量逐年增加。sIUGR和TTTS是双胎妊娠中较为严重的并发症，两个胎儿均有较高的围产期死亡率，即便出生，胎儿神经系统损伤往往在所难免[3].sIUGR 和 TTTS 具有很多相同的超声表现，比如双胎生长不一致，羊水不一致。由于 TTTS 中供血儿往往生长发育受限，导致估测体重低于 10 百分位数，同时符合 sIUGR 诊断标准，所以本研究将TTTS 与其他原因导致的 sIUGR 区分开来，便于两者鉴别。
单绒毛膜囊双羊膜囊妊娠时双胎共用 1 个胎盘，由于脐带附着点的差异，双胎胎盘灌注并不对称，这类胎儿由于胎盘相对的胎盘低灌注引起胎儿低氧血症，从而导致胎儿心输出量再分配，因此大脑等重要脏器血流量相对增多，而腹部与肾脏血流量相对减少，导致较小胎儿尿量减少，羊水减少[4].
TTTS 是单绒毛膜囊双羊膜囊双胎特有的疾病，特征表现为双胎胎盘血管吻合而血流循环交换不平衡，导致胎儿生长发育不平衡到双胎之一死亡的一系列变化。供血儿由于血液流失而血流量减少，肾灌注减少导致羊水过少。由于两者均有相似的病理生理进程，如膀胱无尿液，大脑中动脉阻力指数减低并不能作为鉴别诊断依据。受血儿因血容量增多而引起羊水增多、充血性心力衰竭、水肿等严重的胎儿并发症。
sIUGR 患者脐带插入点异常导致的相对胎盘阻力增高，脐动脉 S/D 表现为明显增高或舒张期断流，有别于患者。此外，sIUGR 患者静脉导管 S/a 均较另一胎增高，可能由于胎盘循环不足导致右心后负荷增加，进而引起舒张末期心房收缩增强，所以 a波加深[5].通过对另一胎的声像图分析，更易于 sI-UGR 和 TTTS 的鉴别。由于 TTTS 特征性的病理生理进程，此胎"多血",引起羊水过多，回心血量增加，导致右心容量负荷过重，右心功能不全，胎儿缺氧，从而出现一系列声像图表现： 心脏增大，三尖瓣大量反流，静脉导管 a 波加深，消失或倒置，大脑中动脉阻力指数减低，严重者出现多浆膜腔积液，水肿，甚至死亡[6].sIUGR 中，另一胎的胎盘子宫供血机制相对正常运转，保证了胎儿未出现上述的异常声像图表现，羊水量也基本维持在正常水平。此外，笔者发现，评估脐带插入点的位置有助于鉴别诊断，两者插入点相距较远，则形成较大血管吻合支可能性较低[7],一支脐带边缘插入或帆状附着，更易引起 sIUGR.
本研究中 6 例患者通过密切随访最终得出鉴别诊断结论，而初诊时均表现为一胎羊水过少伴胎儿生物学测值小于孕周，另一胎羊水正常或过多，超声通过对脐带插入点和另一胎羊水量的评估对病因进行了初步推断，但病程进展过程中一些患者另一胎并未出现"多血"表现，且生长发育正常，羊水量维持 在过多水平但无明显增长。其他4例患者，初诊结果与随访结果一致。由此可见，密切随访患儿羊水量、膀胱、心血管系统表现的进展，才能逐步推断病因。
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