时间：2015-12-20 17:03:24 所属分类：临床医学 浏览量:
肺动脉栓塞又称肺栓塞（PE），是指内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症。 肺栓塞的栓子有多种，其中血栓栓子最为常见，占 82.2%，瘤栓占 13.3%，脂肪栓占 3.3%，羊水栓占 1.1%，其他还有空气栓、脓栓、寄生虫卵栓、导
肺动脉栓塞又称肺栓塞（PE），是指内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症。
肺栓塞的栓子有多种，其中血栓栓子最为常见，占 82.2%，瘤栓占 13.3%，脂肪栓占 3.3%，羊水栓占 1.1%，其他还有空气栓、脓栓、寄生虫卵栓、导管碎屑等。急性肺栓塞（PE）具有发病率、病死率及误诊率高等特点。PE 是欧美国家的第三大心血管死亡原因。抗凝治疗是肺栓塞治疗的基本措施。
1 肺栓塞的临床表现
PE 的临床症状特异性差，临床表现随肺动脉栓塞的不同程度而变化，轻者仅引起轻微的呼吸急促，重者发展为循环衰竭，甚至猝死。急性肺栓塞的临床上可表现为不同程度的休克，持续性低血压到轻度呼吸困难，也可无症状。主要的临床表现有不可解释的呼吸困难、吸气时加重的胸痛、晕厥、心悸、咯血等。本病的体征亦呈非特异性，可基本正常，也可有心动过速、心律失常、胸膜摩擦感、肺动脉第二音亢进，甚至颈静脉怒张、右心衰竭、低血压、休克。血气分析可发现低氧血症和低碳酸血症，但仍有20％确诊 PE 的患者，动脉氧分压和动脉肺泡氧分压差均正常。心电图上可有 SI QIII TIII 等右室负荷增加的表现，但不常见，最常见的是心动过速。
2 肺栓塞的诊断
早期诊断对于 PE 的治疗十分关键，因肺动脉血管被血栓堵塞的程度不同其临床表现缺乏特异性，绝大部分的患者无典型的临床表现给诊断带来困难，PE 的漏诊率和误诊率很高。
3 诊断方法
由于临床特征多变，故其诊断问题是一大挑战。无创性检查方法相继问世，如血浆 D-二聚体的检测、静脉超声、肺通气一灌注扫描、CT 等，其中肺动脉造影诊断的特异性高达 95%以上。除病史、体征外，一些特殊检查很重要，所有 PE 可疑的患者均应行以下检查，包括胸部 X 线片、动脉血气分析、心电图，放射性核素肺显像、超声心电图、螺旋 CT 和磁共振显像（MRI）、肺动脉造影等。
3.1 心电图：心电图改变多为一过性的。常见的心电图改变：①QRS 电轴右偏，QmTm 型改变：III 导联出现 Q 波及 T 波倒置。②不完全性右束支阻滞：多为暂时性，偶有持久存在。③顺钟转位V5 导联 S 波增深，R/S 比例降低。④心律失常：窦性心动过速最常见，房性阵发性心动过速，房颤，房扑少见。⑤P 波高电压。
3.2 实验室检查：①血浆 D 一二聚体：对诊断肺栓塞的敏感性在90％以上，但是特异性不高，术后一周、心肌梗死、脓毒症、肿瘤患者 D 一二聚体也可升高。<500p∥L 强烈提示排除急性肺栓塞，>10001a∥L 对于急性肺栓塞的诊断具有一定意义。②血气分析：急性肺栓塞患者大多数可出现低氧血症（PO2<80mmHg），低碳酸血症（PCO2<35mmHg）及肺泡一动脉血氧分压差（A-a－DO2>25mmHg）。急性肺栓塞时血中的胆红素、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶等也可升高。
3.3 胸部 X 线片：胸片可正常，也可有一侧横膈上升，可有肺不张、胸腔积液。典型者呈楔形阴影，基底部邻近胸壁，三角形的尖端指向肺门，但少见。故正常的胸部 X 线片不能排除 PE。
3.4 CT 和电子束 CT：电子束 CT 肺动脉造影（CTPA）诊断肺栓塞的敏感性 94％～96％，目前认为 CTPA 是诊断肺动脉栓塞的首选检查手段，对急诊患者尤为适用，对指导治疗及评价疗效也是可靠的。直接征象有充盈缺损、完全梗阻、轨道征等；间接征象有肺野楔形密度增高影，肺动脉扩张，血管稀疏等。
3.5 磁共振成像（MRI）：诊断 PE 敏感性、特异性均高，但对外周肺动脉显示不良。
3.6 肺动脉造影：诊断 PE 的金标准，常见征象为肺动脉及分支充盈缺损，诊断价值最高；但费用昂贵，因有创伤性和操作复杂而限制其广泛应用。
3.7 放射性核素肺显像：是目前较安全、无创有价值的 PE 诊断方法，肺灌注显像的典型所见是呈肺段分布的灌注缺损。
3.8 超声心电图：超声心电图可证实有无心室内血栓或右心功能不全的征象，为PE提供诊断依据。如果能及时发现心室内浮动的栓子，可施行早期手术取栓术或溶栓治疗，从而有效降低PE的病死率。
3.9 下肢深静脉影像检查：肺动脉栓塞的栓子绝大多数来源于下肢深静脉。对下肢深静脉进行影像学检查，能给肺栓塞的诊断提供重要的依据。
4 治 疗
4.1 抗凝治疗：抗凝治疗是 PE 最主要的治疗手段。抗凝治疗的目的是防止血栓进展、降低死亡率及再发栓塞事件。无抗凝禁忌症在等待确诊过程中即应进行抗凝治疗。通过非口服形式给药，如静脉注射普通肝素（UFH）皮下注射低分子肝素（LMWH）或皮下注射磺达肝癸钠（fondaparinux）。肝素静脉滴注，负荷量为2000～3000U/h，继之以 750～1000U·kg-1·h-1维持，根据活化的部分凝血活酶时间调整剂量。后根据 APTr 结果调整肝素的剂量，使 Am’维持在正常对照值的 1.5～2.5 倍。应在静脉负荷 4～6h后检测 APTr，然后每次剂量调整后 3h 复查，达到目标治疗剂量后每天复查一次。
4.2 溶栓治疗：溶栓治疗：目前认为高危 PE 患者如无绝对禁忌症，溶栓是一线治疗；非高危 PE 患者不推荐常规溶栓治疗，中危患者可考虑溶栓治疗但应全面权衡出血风险，溶栓治疗不用于低危患者。症状发生 48h 内溶栓获益最大，但发病后 6～14d的患者溶栓治疗仍有效。常用的溶栓药物有链激酶（SK）、尿激酶（UK）和鼋组组织型凝血酶原激活物（rt.PA）。
溶栓治疗主要并发症为出血，溶栓前应仔细评估溶栓的禁忌症，权衡出血风险与临床获益。溶栓治疗结束后每 2～4h 测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTr），当其低于正常值的 2 倍时。即应重新开始规范的抗凝治疗。
4.3 介入治疗：常用的介入治疗包括导管血栓吸除术、导管导丝碎栓术、球囊扩张碎栓术等。
4.4 外科治疗：肺动脉血栓摘除术风险大，需较高的技术条件，适应症为肺动脉主干或主要分支的大面积PTE，或有溶栓禁忌症者。
4.5 放置下腔静脉滤器：为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器。
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