时间：2015-12-20 17:05:37 所属分类：临床医学 浏览量:
糖尿病性黄斑水肿（diabeticmacularedema，DME）是糖尿病视网膜病变的严重并发症之一，直接影响患者视力，甚至导致失明。临床上黄斑水肿的诊断主要基于裂隙灯前置镜、荧光素眼底血管造影（Fundusfluoresceinangiographic，FFA）和光学相干断层扫描术(opticalc
糖尿病性黄斑水肿（diabeticmacularedema，DME）是糖尿病视网膜病变的严重并发症之一，直接影响患者视力，甚至导致失明。临床上黄斑水肿的诊断主要基于裂隙灯前置镜、荧光素眼底血管造影（Fundusfluoresceinangiographic，FFA）和光学相干断层扫描术(opticalcoherencetomography，OCT)。FFA可以对视网膜血管的走行、荧光素充盈及异常血管的渗漏进行动态观察，OCT能对视网膜进行横截面扫描，可得到近似光学显微镜的解剖结构图像的特点，可定量分析糖尿病患者黄斑区视网膜厚度及形态变化，二者结合，对黄斑水肿患者的病因分析、预后估计等都有一定的指导意义。中医对DR也有比较深入的研究，但对DME的病因病机及防治的研究较少。 本课题从糖尿病性黄斑水肿患者的一般资料、糖尿病视网膜病变西医分型、荧光素眼底血管造影、光学相干断层扫描及中医证型等方面进行分析及对比研究，旨在比较FFA与OCT在黄斑水肿的诊断方面的优越性及各自的特点，并将中医证型与客观指标结合起来，分析其内在联系，为临床对DME的诊断与准确辨证提供依据。 1 资料和方法 1.1 一般资料 选取2009年6月到2010年4月广州中医药大学第一附属医院的糖尿病视网膜病变患者，均行裂隙灯前置镜、FFA及OCT检查。经裂隙灯前置镜检查发现黄斑水肿，同时FFA有黄斑区荧光素渗漏或OCT有黄斑区神经上皮增厚者，确诊为DME，共30例58眼（60眼中有2眼屈光间质混浊较重，未能纳入研究，故为58眼），其中男性11例21眼，女性19例37眼，年龄36~81岁，平均年龄55.1岁，糖尿病临床病程最长20余年，最短1个月，中医辨证分型，分为阴虚燥热证、气阴两虚证、脾肾两虚证、瘀血内阻证和痰瘀互结证，并进行统计分析。 1.2 观察指标和检查方法 1.2.1 一般检查：用国际标准视力表，行裸眼视力及最佳矫正视力检查。裂隙灯前置镜下眼底检查：距黄斑中心凹1PD范围有视网膜增厚或有硬性渗出，则为黄斑水肿。 1.2.2 荧光素眼底血管造影：应用TOPCON50IX荧光素眼底血管造影仪及IMAGEnet2000图像分析系统，于肘前静脉快速推注20%荧光素钠3ml，观察10~15分钟，选取合适图像保存。若有黄斑部荧光素渗漏，则FFA诊断为黄斑水肿。 1.2.3 光学相干断层扫描：使用TOPCON公司生产的3D-OCT在暗室条件下进行检查，扫描方式为水平扫描，利用OCT软件进行黄斑区视网膜厚度地形图及黄斑神经上皮总体容积测量，若有黄斑区视网膜的增厚，则OCT诊断为黄斑水肿。 1.2.4 中医辨证分型：所有入选病例均由相同2名医师同时进行辨证，将DME患者分为阴虚燥热证、气阴两虚证、脾肾两虚证、瘀血内阻证、痰瘀阻滞证五型，并录入相关资料。 1.3 统计方法 采用SAS11.0统计软件包统计，数据资料用Ridit分析和卡方检验，两组值变量之间的关系用相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 FFA黄斑水肿类型、渗漏范围与最佳矫正视力的关系 所有患者中视力最差者眼前手动，最好者0.8，其中视力小于0.1者共11眼，0.1~0.3者共23眼，0.3~0.6者共14眼，0.6~0.9者共10眼。经Ridit分析，黄斑水肿类型与最佳矫正视力（r=-0.962，P=0.001）、渗漏范围与最佳矫正视力（r=-0.771，P=0.001）的相关性均有统计学意义，随着DME的加重，或随渗漏范围的增加，视力愈低。 2.2 OCT黄斑水肿类型等与最佳矫正视力的关系 经Ridit分析，黄斑水肿类型与最佳矫正视力（r=2.338，P=0.001）、中心小凹厚度与最佳矫正视力（r=-1.131，P=0.003）、中心凹1mm直径平均厚度与最佳矫正视力（r=-1.004，P=0.005）、黄斑神经上皮总体容积与最佳矫正视力（r=-1.337，P=0.006）的相关性均有统计学意义。OCT黄斑无明显水肿者平均视力为0.55，海绵样水肿者平均视力为0.32，囊样水肿者平均视力为0.15，随着中心小凹厚度、中心凹1mm直径平均厚度、黄斑神经上皮总体容积的增加，视力逐渐减低。 2.3 FFA与OCT对黄斑水肿类型判断的一致性 FFA局限性水肿者（5眼）在OCT中有80%（4眼）显示无明显水肿，20%（1眼）显示海绵样水肿；FFA弥漫性水肿者（28眼）在OCT中75%（21眼）表现为海绵样水肿（图1），14.3%（4眼）显示无明显水肿（图2），10.7%（3眼）表现为囊样水肿；FFA囊样水肿者（25眼）在OCT中60%（15眼）表现为囊样水肿，32%（8眼）表现为海绵样水肿，8%（2眼）显示无明显水肿。故二者对黄斑水肿的判断，尤其是囊样水肿及弥漫性/海绵样水肿的判断，有较高的一致性。 但同时我们发现10眼经OCT检查未见黄斑区视网膜增厚，FFA检查却有4眼表现为局限性荧光渗漏、4眼为弥漫性荧光渗漏、2眼为囊样荧光积存，即部分患者在黄斑区视网膜增厚发生前，FFA已发现血管的渗漏，从这方面讲，FFA较OCT更敏感。 2.4 中医证型与视力及血糖水平的关系 经Ridit分析得出P<0.05，故中医证型与视力、中医证型与血糖水平之间均存在相关性。气阴两虚、脾肾两虚、痰瘀互结证者视力依次降低，而血糖依次升高。 2.5 中医证型与FFA及OCT下黄斑水肿类型之间的关系 经Ridit分析，P<0.05，中医证型与两种检查手段的黄斑水肿分型均存在相关性。气阴两虚者多表现为黄斑弥漫性荧光素渗漏（FFA）或海绵样水肿（OCT）；脾肾两虚者多表现为弥漫性荧光素渗漏、囊样荧光积存（FFA）或海绵样水肿、囊样水肿（OCT）；痰瘀互结者多表现为囊样荧光积存、弥漫性荧光素渗漏（FFA）或海绵样水肿、囊样水肿（OCT）。 3 讨论 DME主要由血管通透性的改变，液体在视网膜内或视网膜下异常积聚所致，其消长依赖于液体在血管和组织间的转运方向。糖尿病时，长期高血糖可刺激血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）和白介素-6（Interlukin-6，IL-6）等产生，造成血-视网膜屏障功能破坏，血管通透性增加，水分渗入组织增多导致水肿。在DM状态下视网膜组织缺氧，血管发生自身调节性扩张，动脉扩张，动脉压下降使静脉和毛细血管内静水压增加，导致血液成分渗出。另外，在DM状态下，视网膜血管周细胞发生凋亡，血管自身收缩和舒张调节功能受损，这也使毛细血管血压难以维持稳定，视网膜细胞外液的异常积聚导致黄斑水肿。水肿多局限于内、外丛状层，与组织疏松有关。 中医认为糖尿病性黄斑水肿的病理基础是消渴日久，伤精耗气，气阴亏虚，瘀血阻滞，痰瘀互结，阻闭目络，目失濡养，神光失灵，则目无所见。 在中医眼科的五轮学说中，将黄斑归于水轮，内应于肾。近代著名中医眼科学家陈达夫在《中西串通眼球内容观察论》中提出：“黄斑属足太阴脾经。”其根据在于黄斑位于眼球视衣的中央，中央戊己土，属脾，且黄斑色黄，为脾之主色，故属足太阴脾经。脾为后天之本，脾主运化水谷，为气血生化之源。脉为血之府，诸脉皆属于目，故血脉郁滞也可引起黄斑的病变。对黄斑水肿的治疗多采用健脾利水、温阳化气、化瘀利水等法。 本课题按照ETDRS推荐的“临床有意义的黄斑水肿”的标准，共收集病例30例58眼，对这些病例进行了一般资料、FFA与OCT的对比研究，找出其中规律，并与中医证型联系，促进证型客观化。 3.1 FFA黄斑水肿类型、渗漏范围与视力的关系 FFA将黄斑部的荧光素渗漏和积存分为三种类型，局限性黄斑水肿、弥漫性黄斑水肿和囊样黄斑水肿，局限性荧光素渗漏处于黄斑水肿早期，随着病情加重，会逐渐出现黄斑区弥漫性及囊样荧光积存。有文献报道局限型DME的平均视力为0.7，弥漫型DME的平均视力为0.45，囊样DME的平均视力为0.3，表明随着黄斑水肿逐渐加重，其视力逐渐下降。本研究发现，水肿的类型和渗漏范围均与视力存在相关性，随着黄斑水肿的加重，或随渗漏范围的增加，视力愈低。 3.2 OCT黄斑 水肿类型、中心小凹厚度、中心凹1mm直径平均厚度、黄斑神经上皮总体容积与视力的关系光学相干断层扫描将黄斑水肿分为三种类型： 海绵样水肿、囊样水肿和神经上皮脱离，本课题尚有10眼OCT扫描未发现明显黄斑水肿（但其FFA图片显示黄斑区荧光素渗漏）。病历资料经Ridit分析得出OCT黄斑水肿类型与视力之间存在相关性。 OCT下黄斑无明显水肿者平均视力为0.55，海绵样水肿者平均视力为0.32，囊样水肿者平均视力为0.15。本研究纳入的病例中未发现单纯神经上皮脱离者，1眼神经上皮脱离合并海绵样水肿，4眼合并囊样水肿，其视力与不伴有神经上皮脱离的海绵样水肿和囊样水肿者差异无统计学意义。 本课题对58眼的数据进行Ridit分析，得出中心小凹厚度与视力存在相关性，随着中心小凹厚度的增加，视力逐渐减低。然而，中心小凹范围较局限，测量误差相对较大，故本课题还采用了黄斑中心凹1mm直径平均厚度这个指标，经Ridit分析，其与视力也存在相关性，随中心凹1mm直径平均厚度的增加，视力逐渐减低，同时随黄斑神经上皮总体容积的增加，视力也是逐渐减低的。 3.3 FFA与OCT对黄斑水肿类型判断的一致性 FFA与OCT两种检查手段各从不同角度反映了黄斑水肿的特点，前者以荧光素的渗漏情况反映黄斑水肿，而后者以黄斑区视网膜的增厚及其增厚特点反映黄斑水肿。回顾文献报道，发现糖尿病性黄斑水肿患者OCT与FFA的形态学类型密切相关，二者符合率较高，但部分FFA检查无DME者，其OCT可见黄斑区厚度的增加，与正常对照组比差异有统计学意义。 本课题通过对纳入患者的数据统计，我们发现FFA局限性黄斑水肿者在OCT中有80%显示无明显水肿，20%显示海绵样水肿；FFA弥漫性水肿者在OCT中75%表现为海绵样水肿，14.3%显示无明显水肿，10.7%表现为囊样水肿；FFA囊样水肿者在OCT中60%表现为囊样水肿，32%表现为海绵样水肿，8%显示无明显水肿。可见FFA显示局限性水肿的患者在OCT检查中多无明显水肿，FFA显示弥漫性水肿者在OCT图像中大多数表现为海绵样水肿；FFA显示囊样水肿者在OCT图像中大多数表现为囊样水肿。此种结果说明二者对黄斑水肿的判断一致性较好。但同时我们发现相当一部分FFA局限性荧光素渗漏者，相应的OCT检查未见黄斑区视网膜的增厚，本文作者认为FFA检查发现黄斑局限性荧光素渗漏者，其大多数处于血－视网膜屏障破坏的初期，色素上皮细胞的转运功能尚能代偿血管的渗漏，视网膜组织结构尚无明显变化。故部分患者在黄斑区视网膜增厚发生前，FFA即已发现血管的渗漏，从这方面讲，FFA较OCT更敏感。若我们在临床上接诊的DR患者，OCT扫描未发现视网膜的增厚，但FFA提示有黄斑区血管的渗漏，这时我们就应警惕，这可能是黄斑水肿发生的预兆，其黄斑区视网膜厚度即将发生改变。 3.4 中医证型与视力及血糖水平的关系 中医学强调辨证论治，通过对临床症状及体征的分析，全身与局部相结合，将糖尿病视网膜病变分为五型，而本课题所纳入的具有黄斑水肿的患者中，未发现阴虚燥热证及单纯瘀血内阻证者，考虑阴虚燥热证者其糖尿病视网膜病变尚属早期，发生黄斑水肿的几率较小。而具有瘀血证患者多兼有脾肾两虚、气阴两虚、及痰湿内阻，故根据矛盾的主要方面，将其分别归入脾肾两虚、气阴两虚及痰瘀阻滞证组。 中医证型与视力之间存在相关性：气阴两虚证者视力最好，其次为脾肾两虚证，痰瘀阻滞证者视力最差。中医证型与血糖水平之间也存在相关性，痰瘀阻滞证者血糖水平最高，其次为脾肾两虚证，较低的为气阴两虚证。 3.5 中医证型与FFA黄斑水肿类型、OCT黄斑水肿类型的关系 FFA显示，气阴两虚患者以弥漫性水肿为多；脾肾两虚患者以弥漫性水肿和囊样水肿最多；痰瘀阻滞患者以囊样水肿和弥漫性水肿为多。OCT显示： 气阴两虚患者以海绵样水肿最多，脾肾两虚患者以弥漫性水肿和囊样水肿最多，痰瘀阻滞患者多表现为海绵样水肿，其次为囊样水肿。 参考文献 郝秀文.荧光素钠血管造影对糖尿病性黄斑水肿分型与视力关系的探讨[J].山西医药杂志，2003，32（4）：347. 刘琼，金中秋，宋艳萍，等.糖尿病性黄斑水肿视力预后与FFA特征关系的探讨[J].眼科新进展，2004，24（5）：369-370. 马自勤，杜磊，郭建慧，等.糖尿病视网膜病变荧光素眼底血管造影的分期探讨[J].中华眼底病杂志，2003，19（6）：333-335. 张福燕，李志敏，李建阳，等.OCT定性定量糖尿病黄斑水肿[J].第三军医大学学报，2007，29（8）：690，694 魏宁，王亚冬.2型糖尿病患者120只眼黄斑区应用光学相干断层扫描观察的分析[J].南京医科大学学报，2007，27（5）：484-486. 戴奕娟，段春艳，梁丽，等.光学相干断层扫描在糖尿病性黄斑水肿的诊断[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2002，2（5）：298-299. 刘清云，毛崇溶，徐建国.光学相干断层扫描在糖尿病性黄斑水肿诊断中的应用[J].浙江医学，2005，27（12）：943-944. 王光璐，马凯，张风，等.糖尿病视网膜病变患者黄斑病变的光学相干断层扫描[J].中华眼底病杂志，2001，17（3）：184-186. 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