时间：2015-12-20 17:06:01 所属分类：临床医学 浏览量:
医学生初进临床，在收集到的一大堆临床资料面前常常会有困惑，需要老师帮助引导来解决临床诊断思维这个基本问题。临床诊断过程一般要经过三个阶段： 调查研究搜集临床资料； 提出初步诊断；临床验证并确定最后诊断.这三个阶段环环相扣。临床思维主要是针对情
医学生初进临床，在收集到的一大堆临床资料面前常常会有困惑，需要老师帮助引导来解决临床诊断思维这个基本问题。临床诊断过程一般要经过三个阶段： 调查研究搜集临床资料； 提出初步诊断；临床验证并确定最后诊断.这三个阶段环环相扣。临床思维主要是针对情境问题的诊断性思考，使医生能够通过观察病人的症状、体征和初步的实验室资料，透过现象看本质，由表及里地分析疾病的发生原因、发展过程，揭示其症结所在。完整的诊断思维过程需要弄清分析所获临床资料的主次,对可疑材料进行复核并综合分析，进一步推测病变的部位、性质、原因，为建立诊断打好基础，这是诊断的全过程。在这个过程中，医生通常需要借助下述几种逻辑思维方法做出诊断。
1 类比诊断法 所谓类比，就是通过比较，发现两者之间的相似属性或内在联系，把对其中某一个研究对象已有的比较成熟的认识推移到另一个研究对象中去，从而得出关于后者的新结论的一种逻辑思维方法.
医生在诊断过程中，把新接触到的病例和既往诊治过的旧病例相比较，找出它们的相似之处，从而对新病例做出诊断。这种方法常用于对常见病、多发病、地方病、症状体征典型的疾病诊断，尤其对危重急症的诊断更具有重要意义。例如，医生在长期临床实践中，对“风心病”、“冠心病”患者典型的症状、体征、心电图、超声心动图等均已十分熟悉，当再遇到新病例时，就会找出彼此间的相似之处，推导出对新病例的诊断。类比诊断法具有能直接、简捷做出诊断的优点，但该法也有其不足之处，即只注意到事物的相似性，忽视了差异性。实际工作中，真正意义上的典型病例并不多见，更多见的是相似，而相似未必就是本质上的相同。临床“同病异症”、“异病同症”情况多见。如心肌梗死发作酷似胆石症； 发热、B 超肝部见液平段，可以是细菌性肝脓肿，也可以为阿米巴肝脓肿表现。老师要提醒学生单纯依靠类比诊断法做出的结论很可能产生偏差，还要注意： 在选择类比对象时应尽量选择典型病例，要注意分析寻找事物间的差异性，避免以偏概全，千万不要单纯进行表面现象的类比，而应该尽量抓住反映必然联系的本质属性进行类比，从而提高诊断的准确性和客观性。
2 假设诊断法 假设诊断，即通常说的推测性诊断。就是根据已知的理论和事实，对未知的现象及其规律性做出的一种假定性说明.当患者临床资料尚不充足时，先形成假设诊断，然后有目的地在观察病情过程中，作有关的资料补充（ 包括完善辅助检查，某些指标的动态观察） ,最后达到确诊，这一过程就是运用假设诊断法。例如，寒战、发热两周，抗感染治疗效果不佳的病人。如果收集到的资料是有先天性心脏病病史，发病前曾受凉，体检发现甲床下出血点，心尖部 3 级收缩期杂音，则应考虑感染性心内膜炎可能性大，可进行心脏彩超和血培养进一步明确。如果病人一般情况良好，治疗中体温曾经一度好转，但又再度升高，换用同类抗菌药物体温更高，化验不支持感染，就应考虑是否存在药物热。如果治疗中病人体温曾经一度好转，但又再度升高，换用同类抗菌药物体温更高，且一般情况恶化，化验仍提示感染存在，就应考虑是否存在细菌耐药的问题。患者诉发热、出汗、双膝关节肿痛、白细胞增多、血沉快，医生根据现有资料结合已有的医学理论，先做出“风湿病”的假设，然后再进一步观察患者的病情演变，是否有皮下小结及环形红斑出现，是否存在心脏病变，结合化验检查抗“O”、C 反应蛋白等来最后证实诊断。假设诊断不是确定诊断，但它可以启发思维，加速判断推理过程，使之尽快做出确诊。进行假设诊断，必须提醒学生强调择优原则，即在多个假设中，优先选择可检性高的假设、时空概率高的假设、人群概率高的假设、危险率高的假设、解释力强最好是一元化的假设。假设诊断，必须以事实为基础，以丰富的医学理论和经验为指导，以动态的发展的眼光进行全面分析，是一种值得推崇的科学的思维形式。
3 演绎诊断法 演绎诊断法，就是医生参考某一疾病的诊断标准（ 常常参照各项指南性文件） 为大前提，以实际病例的临床征象为小前提，进行逻辑推理.如果两者相仿，推论出该患者的诊断结论。例如风湿病的Jones 诊断标准有五项主要条件及若干项次要条件，这些均可作为大前提。假如患者临床表现基本符合风湿病的诊断标准，即可成立诊断。Jones 标准中具有两个主要表现或一个主要表现和两个次要表现，同时伴有近期链球菌感染的证据，则风湿病的诊断可疑。诊断时须全面考虑病情并作好鉴别诊断，不应硬套修订的 Jones 风湿病诊断标准。演绎诊断法就建立在归纳法基础之上，由归纳而建立的诊断标准必须反映疾病的本质和特征。然而疾病本身错综复杂，并非一成不变，人们对疾病本质的认识受知识、科学技术等主客观因素的影响和制约，所以，还不可能对每个疾病都提出完整、准确的诊断标准，各项指南也因为新的循证医学依据而时常更新，这就使演绎诊断法应用有一定局限性，所以，在教学中要教育学生避免生搬硬套。
4 排除诊断法 在诊断和鉴别诊断过程中，排除诊断法十分重要。当遇到疾病处于发病早期或复杂的疾病或不典型的病例而无法立即找到可确诊的“特殊病症”时,就应当根据现有的资料，针对一个主要临床表现，或抓住几个重要病症，提出一组与临床表现相似的疾病作为拟诊，然后在分析、比较中逐个排除其他疾病，从而间接地肯定其中某一种疾病的存在。
有一位病人，畏寒、低热伴左下肢红肿 2 月余，多次检查外周血白细胞高于 10 ×109/ L、嗜酸细胞增高，血沉偏快。外院及我科先考虑感染，先后给予青霉素、红霉素、头孢三嗪等多种抗感染药治疗，均不能控制症状。那么可能是什么疾病呢？ 寄生虫病、肿瘤、药物热、自身免疫性疾病等疾病都可存在上述表现。再复习病人的临床资料，排除了寄生虫病、肿瘤、药物热，诊断范围缩小到了自身免疫性疾病，再参阅相关文献，给出了与患处皮肤肌肉活检病理相符合、治疗结果证实的诊断，一种临床上罕见的疾病： 脂膜炎。又如，患者以感染性心包炎征象就诊，在诊断过程中应考虑结核性、风湿性、化脓性、寄生虫性心包炎的可能，然后依据年龄、病情演变、病程、心包积液量及性质、治疗效果等依次排除某几种疾病，最后留下的就是最可能的疾病诊断。尽管排除诊断法在临床应用上相当广泛，但对于临床经验尚有不足的低年资医生来说很难熟练应用，推理形式本身就要求医生具备丰富的医学知识，并掌握逻辑思维的基本原则。因此，教师在教学过程要引导学生多学多练建立自己的鉴别诊断库。
上述四种是常见的诊断方法，此外，还有如通过诊断性治疗观察疗效的治疗诊断法，从病变部位-病变性质-病因确定的层次分析法等.诊断能力的提高在于实践中的应用，诊断思维方法正确与否，也需靠临床实践的检验。医生看病是一种创造性的工作。诊断就是认识客观对象，即患者疾病的本质； 治疗就是改造客观对象。临床思维与其他科学中常有的思维既有共同的一面，又具有自己的特点。研究并掌握这些特点,对提高临床诊断水平十分必要。正确临床思维的形成绝非一朝一夕之功，它来自刻苦的学习和不断的钻研。学生临床思维的培养不应当是纯理论的探讨，必须植根于临床教学实践。
参考文献：
[1] 李春昌。 诊断思维的路径： 初诊 - 确诊 - 求因[J]. 中国社区医师，2013,（ 1） : 33. [2] 曾昭耆。 临床思维是诊断的灵魂[J]. 中国社区医师，2013,（ 26） : 18.
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