时间：2015-12-20 17:58:11 所属分类：内科学 浏览量:
2 型糖尿病患者因血管粥样硬化所致的心脑血管并发症危害极大，同型半胱氨酸是目前预测血管粥样硬化较理想的生化指标[1],降低同型半胱氨酸能有效地预防糖尿病人群的心脑血管性疾病，补充叶酸是目前最常用的降低同型半胱氨酸方法[2].维生素 D 可以预防糖尿病以
2 型糖尿病患者因血管粥样硬化所致的心脑血管并发症危害极大，同型半胱氨酸是目前预测血管粥样硬化较理想的生化指标[1],降低同型半胱氨酸能有效地预防糖尿病人群的心脑血管性疾病，补充叶酸是目前最常用的降低同型半胱氨酸方法[2].维生素 D 可以预防糖尿病以及前列腺、乳腺癌[3]、结肠癌等恶性肿瘤的发生，冠心病人群中维生素 D 的水平也较低[4],本文探讨维生素 D 和同型半胱氨酸之间的关系，以了解糖尿病患者血管粥样硬化是否与维生素 D的不足有关。
1 资料与方法
1. 1 一般资料： 上海徐汇区中心医院 2012 年 1 月至2014 年 6 月 858 例内分泌科 2 型糖尿病住院患者（ 病程 1 年以上） ,男性 448 例（ 52. 21%） 、女性 410 例（ 47. 79%） ; 年龄 31 ~ 104 岁，平均年龄（ 78. 44±13.26） 岁。排除标准： 肝功能不全、肾功能异常（ 血清肌酐大于 120μmoL/L） 、恶性肿瘤、甲状腺功能亢进/减退﹑激素服用者。858 例入组患者或其家属均签署了知情同意书。
1. 2 仪器和材料： 抽取患者空腹血清，采用 LC -MS /MS 法，以 25 羟基维生素 D2-氘 3 和 25 羟基维生素 D3-氘 6 为内标测定 25 （ OH） D2 和 25 （ OH） D3,同时用LC-MS / MS 法测定同型半胱氨（ Hcy） ,Analyst1. 5 软件采集检测数据并作定量分析处理。常规生化法测定肝肾功能，叶酸，维生素 B12（ VitB12） 等。API4000 串联质谱仪购自美国 AB Sciex 公司，Shimadzu 系列液相色谱仪购自日本岛津公司。低、中、高浓度质控的准确度应为 85% ~115%,精密度（ CV） 应在 15%以内。
1. 3 统计学处理： 数据采用 SPSS18. 0 软件分析。计数资料正态分布以均数±标准差（ x珋±s） 表示，非正态分布以中位数、四分位数 M（ P25 P75） 表示。多组间数据比较采用完全随机设计资料的单因素方差分析（ one-way,ANOVA） ,两两比较采用 LSD,方差不齐时数据经秩变换后分析。并进行偏相关分析法，P<0. 05 为差异有统计学意义。
2 结 果
2. 1 858 例受试者的各项总体指标结果： 858 例受试者的 25（ OH） D2浓度 1. 1（ 0. 6,2. 4） ng/mL,25（ OH）D3浓度14. 3（ 10. 28,18. 73） ng/mL,总25（ OH） D 浓度16. 9（ 12. 2,21. 9） ng / mL,维生素 B12浓度 2000（ 814.75,2000） pg / mL,叶酸浓度 8. 19（ 5. 01,14. 31） pg / mL,Hcy 浓度 13. 31（ 10. 66,17. 06） pg / mL.见表 1.
2. 2 四组受试者维生素 B12、叶酸、Hcy 的差异： 根据总维生素 D 浓度水平分 4 组，第 1 组（ 25（ OH） D<10ng / mL） ,第 2 组（ 10ng / mL≤25（ OH） D<20ng / mL） ,第 3 组（ 20ng/mL≤25（ OH） D<30ng/mL） ,第 4 组（ 25（ OH） D≥30ng/mL） .4 组间维生素 B12、叶酸、Hcy 总体均有显著差异（ P<0. 05） .维生素 B12在第 1、两组之间和第 1、3 组之间有显著差异； 叶酸各组之间均有显著差异； Hcy 除第 2、4 组，第 3、4 组之间无显著差异外，其他各组之间均有显著差异。见表 2,图 1、2.
2. 3 Hcy 和维生素 D、维生素 B12、叶酸的相关分析：经控制年龄、性别影响后进行偏相关分析，Hcy 与维生素 D2（ r= -0. 078P<0. 05） 、维生素 D3（ r = -0. 071,P<0. 05） 、总维生素 D（ r = -0. 112,P <0. 01） 均呈弱的显著负相关，Hcy 与维生素 B12（ r= -0. 259,P<0. 01） 、叶酸（ r=-0. 206,P<0. 01） 亦呈弱的显著负相关。
3 讨 论
既往研究发现同型半胱氨酸血浆水平升高是导致2 糖尿病患者周围动脉血管病变的独立危险因素[5].高 Hcy 血症可能通过多种途径损伤血管内皮细胞，刺激平滑肌细胞生长，脂质沉着，形成斑块，造成颈动脉粥样硬化及斑块形成，从而损伤阻塞血流通路，破坏正常的凝血机制，促进血栓形成，因此降低 Hcy 水平可以降低 2 型糖尿病患者周围血管病变的风险。Hcy 是一种四碳含硫氨基酸，它是蛋氨酸循环的正常代谢产物，是能量代谢和许多需甲基化反应的重要中间产物。叶酸和维生素 B12是 Hcy 代谢的辅酶，这些物质的缺乏会直接导致血浆 Hcy 水平升高，临床研究证明，补充叶酸及维生素 B12能降低血浆 Hcy 水平。糖尿病合并高Hcy 血症的机制目前尚不清楚，可能与胰岛素抵抗有关，在糖尿病患者中，经胰岛素治疗血糖控制良好时，血浆 Hcy 水平随之下降。
近年来，大量的动物实验和临床研究发现维生素D 与肥胖、高血压、高血脂、糖尿病相关。有研究发现维生素 D 与高血压之间存在一定的相关性，血清维生素 D 水平与高血压呈负相关。研究发现低维生素 D血症是偶测高血压的独立危险因素[6],另外 1,25 -（ OH）2D3能够调节脂肪细胞的脂质代谢，调节脂肪酸的氧化，抑制脂质合成。目前研究最多的是维生素 D与糖尿病的关系，研究发现维生素 D 对于胰岛细胞的作用可能是通过 1,25 -（ OH）2D3结合胰岛 β 细胞VDR 实现的，或者是维生素 D 通过胰岛 β 细胞表面的l-a 羟化酶活化 25（ OH） D 后发挥作用。维生素 D 也许能够直接通过刺激胰岛素受体的表达和/或通过激活活化受体（ PPAR-） 增强胰岛素的敏感性，或者能够通过调节 β 细胞膜钙离子的流动来影响胰岛素的分泌及其敏感性。维生素 D 通过抑制 T 细胞的增殖及细胞因子的分泌从而保护 β 细胞的功能，最终对糖尿病起到预防作用，这成为公认的维生素 D 预防糖尿病作用机制。短期补充维生素 D3能够改善胰岛细胞功能，并且能够降低糖化血红蛋白的上升幅度。内皮细胞功能异常被认为是糖尿病血管病变的潜在病因，最终会导致心血管疾病，其是引起糖尿病患者死亡的最主要的病因。糖尿病患者合并心血管疾病的风险明显增高。2 型糖尿病患者补充维生素 D 后内皮细胞功能得到明显改善，补充维生素 D 不但可以降低糖尿病患者的空腹血糖，改善胰岛素抵抗，改善糖代谢，并且能更好的控制糖尿病相关并发症。
本研究发现 Hcy、维生素 D 均与动脉粥样硬化有关，本研究通过 858 例 2 型糖尿病患者的维生素 D 和Hcy 观察，不同浓度水平的维生素 D 各组中 Hcy 浓度存在显著差异，浓度最低的组（ 25（ OH） D<10ng/mL）Hcy 浓度最高，浓度最高的组（ 25 （ OH） D≥30ng / mL）Hcy 浓度最低，肾功能不全、性别、年龄均影响 Hcy 和维生素 D 浓度，排除了上述因素后，Hcy 与血清维生素D 呈显著负相关。25（ OH） D 浓度测定有酶族免疫法、放射免疫法、质谱法等，各种方法检测的结果相差较大，而 LC-MS/MS 法具有高选择性、特异性和敏感性，并能测定体内 25（ OH） D2的浓度，25（ OH） D2占体内维生素 D 总量的 10% 左右，其最终转化成 1,25（ OH）D3发挥作用，故 25（ OH） D2的含量不应忽视，国外现倾向于用 LC-MS/MS 法来反映体内维生素 D 的含量。Hcy 与维生素 B12、叶酸呈负相关，补充维生素 B12、叶酸的同时，补充维生素 D,更可降低 Hcy 水平，调节血压、血脂，改善胰岛素抵抗，减少糖尿病动脉血管病变的风险性，改善糖尿病患者的预后。
参考文献：
[1] Fortin LJ,Genest J. Measurement of homocyst（ e） ine in theprediction of arteriosclerosis[J]. Clin Blochem,1995,28（ 2） :159 ~163.
[2] Woo KS,Chook P,Chan LL,et al. Long-term improvement inhomocysteine levels and arterial function after 1 - year folicacid supplementation[J]. Am Med,2002,112: 535.
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