将伤寒论融入八纲辨证课堂的尝试

时间：2015-12-20 16:56:20 所属分类：中国医学 浏览量:

中医诊断学是一门理论性与实践性很强的中医基础课程，也是衔接中医基础理论与临床各科的桥梁课。中医诊断课程学习的效果将直接影响到学生临证水平的高低。以八纲辨证为例，这一章节是中医辨证的总纲，也是学生初学中医辨证的起点，学好八纲辨证，对学生中医

　　中医诊断学是一门理论性与实践性很强的中医基础课程，也是衔接中医基础理论与临床各科的桥梁课。中医诊断课程学习的效果将直接影响到学生临证水平的高低。以八纲辨证为例，这一章节是中医辨证的总纲，也是学生初学中医辨证的起点，学好八纲辨证，对学生中医辨证思维的树立，对后续其他辨证方法的学习，乃至对其之后走向临床的医疗实践，均有着非常重要的意义。

　　1 八纲辨证教学特点　　　　传统的中医诊断教学注重基础知识、基本理论的系统讲授，课程设计以讲授理论为主，侧重于理论分析和学术观点的介绍，缺乏与临床的关联，往往造成理论与实践的脱节。比如八纲辨证这一章节，理论高度抽象，不易理解，尤其是八纲间的证候关系，错综复杂，涉及到相兼、错杂、真假、转化等问题。如果仅仅进行纯理论的探讨，对于初次接触辨证的学生来说，容易产生畏难情绪，对中医辨证思维的培养无疑是非常不利的，对后续章节其他辨证方法的学习也会形成不利影响。

　　为了加强学生的辨证思维的培养，学以致用，笔者在中医诊断学八纲辨证的教学过程中，尝试将《伤寒论》的部分内容引入教学环节，收到良好效果。

　　2 八纲辨证与伤寒论的渊源　　　　《伤寒论》中虽没有直接出现“八纲”之名，但八纲辨证的具体运用却处处体现于其中。《伤寒论》的辨证方法，虽是以六经来概括病证，但从具体内容来分析，则处处是以阴阳、表里、寒热、虚实为分辨疾病的病位、病性及邪正盛衰为原则。因此六经辨证的内容，实际上可以看作阴阳、表里、寒热、虚实八纲的具体运用。

　　同时，通过对历代各家的研究可以发现，八纲辨证的形成与《伤寒论》有着密不可分的关系。如宋代许叔微的《伤寒百证歌》，把伤寒论中的各个证型归纳为表证歌、里证歌、表里虚实歌等； 明代陶节庵在《伤寒全生集》中强调： “夫伤寒三百九十七法，无出于表里虚实阴阳冷热八者而已。”[1]

　　直到近代祝味菊在《伤寒质难》中正式提出了“八纲”的名称： “所谓‘八纲’者，阴、阳、表、里、寒、热、虚、实是也。”由此可以看出，八纲辨证是在历代医家研究《伤寒论》的过程中，逐步被提出而得以确立的。

　　笔者全面统计了《伤寒论》文中明确提到虚、实、寒、热、表、里、内、外、阴、阳、有余、不足等八纲具体名称的条文达 116 条之多，几占全文的三分之一。《金匮要略》亦有 105 条[2].《伤寒论》蕴涵有丰富的八纲辨证的思维方法，是张仲景临床辨证思维的体现，也是《伤寒论》的精华之所在，让学生初学辨证时就接触《伤寒论》的这部分内容，势必有助于其对八纲辨证的理解，有助于其中医临床辨证思维的养成。

　　3 将伤寒论融入八纲辨证课堂　　　　以八纲辨证中的表里同病为例，表里是辨别病位内外深浅的一对纲领，疾病发展过程中，在一定的条件下，表证和里证在同一时期出现，称表里同病。表里同病的出现，往往又与寒热、虚实互见，可表现为表寒里热，表热里寒，表虚里实、表实里虚等错综复杂的关系。以往单纯从理论上给学生分析这些关系往往失之抽象，学生感觉比较枯燥，而《伤寒论》中对表里同病有极为精彩的阐述。《伤寒论》中的表里同病，是言患者既有太阳表证，又有它经或本经之内脏病变者，属两感、并病范畴，概述有表寒里热、表里俱热、表寒里饮、表病里实、表实里虚、表虚里实之证，并在此基础上又提出了先表后里，先里后表，表里双解等治疗原则，至今对临床有着现实的指导意义。

　　如教材中讲到表里俱实证，可以与《伤寒论》第 40 条相结合： “伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”[3]

　　本条讲述患者因外感寒邪，体表被寒气束缚，出现了表证的特征，同时内有水饮之邪停于心下，故而又出现了饮邪扰胃，胃气上逆则呕，水寒射肺，肺失宣降则咳嗽等一系列里证的表现。此处在外之寒邪，在内之水饮，俱属实邪，是典型的表里俱实证。若不疏表而徒治其饮，则表邪难解； 不化饮而专散表邪，则水饮不除。故张仲景采用了解表与化饮配合，表里双解的治疗原则。又比如表实里虚证，可以与《伤寒论》第 93 条相结合： “伤寒，医下之，续得利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤，救表，宜桂枝汤。”[3]

　　本条讲述了患者最初是表证，但是误用了下法，致脾胃受损，因之下利清谷不止，但表证依然存在，是典型的表实里虚证。对于这种表里虚实错杂的证候，虽然有表证，但里虚寒证更为急切，张仲景提出应先治里证，正气恢复，方可解表： “急当救里，救里宜四逆汤。”若后来身疼痛，清便自调者，是里和而表未解，这时应： “急当救表，救表宜桂枝汤。”通过这一条文的学习，学生不仅可以学习到表里同病是如何形成的，还学习到了相关的治则治法，张仲景这种根据患者表里虚实、轻重缓急的而灵活论治的思路无疑对学生会有很好的启发，恰恰可以弥补课本之不足。

　　通过《伤寒论》的引入，让学生们将抽象的理论与临床实际联系起来，促进其对中医辨证思维的理解，而且对其相应的治则治法，也会产生更为深刻的认识，大大提高了学生的学习兴趣。因此，将《伤寒论》的辨证思维方式和临床经验融入中医诊断学八纲辨证的教学实践，有利于促进学生对八纲辨证的深入理解，对中医辨证思维在临床上如何运用有了较为形象而具体的认知，有利于消除学生的畏难情绪。同时还可以进一步促进不同学科间的交融，必将为以后《伤寒论》的学习打下良好的基础。

　　参考文献：

　　[1] 陶节庵。 伤寒全生集[M]. 郑州： 中原出版传媒集团，2012　　[2] 胡欣。 八纲辨证源流论[J]. 中西医结合杂志，1986,7（ 11） : 485.　　[3] 张仲景。 伤寒论[M]. 北京： 人民卫生出版社，2005.

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