张仲景有关头痛的相关条文研究

时间：2015-12-20 16:58:13 所属分类：中国医学 浏览量:

头痛是临床常见症状，张仲景在《伤寒杂病论》中对头痛症状、病因、病机、治法方药进行了详细阐述，本研究择取仲景有关头痛的相关条文进行研究，旨在进一步发扬仲景辨证论治精神，发掘经方治疗头痛的潜力，拓宽临床诊治思路。 1 太阳中风表虚头痛。 《伤寒论

　　头痛是临床常见症状，张仲景在《伤寒杂病论》中对头痛症状、病因、病机、治法方药进行了详细阐述，本研究择取仲景有关头痛的相关条文进行研究，旨在进一步发扬仲景辨证论治精神，发掘经方治疗头痛的潜力，拓宽临床诊治思路。

　　1 太阳中风表虚头痛。

　　《伤寒论》第13条:“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”此为太阳中风表虚，桂枝汤主治证。其病机为，风邪外袭，营卫不和。风寒之邪外袭，太阳首当其冲，因之头痛为必有症状。风为阳邪，风阳袭卫，卫阳与风邪相搏，故其发热，卫阳被风邪所伤，失去维护肌表，再加风邪疏泄，使营阴不能内守，故汗出。汗出越多，肌腠更加疏松不固，卫气更难抵御风邪侵袭，则怕风。正如柯韵伯注:“四症之中头痛是太阳本症，头痛发热恶风与麻黄症同，本方重在汗出，汗不出者，便非桂枝汤症。”

　　治宜桂枝汤解肌祛风、调和营卫。方中桂枝辛温，宣通卫阳，祛风散寒，祛邪于外;芍药味酸性寒，能敛阴和营于内，两者相伍，调和营卫;生姜味辛可助桂枝解肌泄邪;大枣味甘，可佐芍药和营益阴;甘草性味甘平，即能补中，又调和诸药。共为调和营卫，解肌祛风之剂，风邪去，营卫调则头痛止。

　　2 太阳中风兼水饮头痛。

　　《伤寒论》第28条言:“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”此为汗下后脾虚水停，表证不解证治。虽有头项强痛，翕翕发热，好似桂枝汤症，但无恶风、自汗脉缓等脉证，则非桂枝汤症也。故服桂枝汤不愈，而心下满，小便不利，是水饮内停的里证现象。可知其人平素患有水饮，一感外邪之后，水饮与邪气搏结不化，致太阳经府之气，皆不能通畅，经气不通则无汗，府气不通畅则小便不利。饮邪结于中焦，致心下满痛。故可用解表与利水并行之法，宜桂枝去桂加茯苓白术汤主之。此方为表里双解之剂，去桂枝之温，而芍药甘草可以敛阴;姜枣可以调和营卫;加茯苓白术，健脾利水，使小便通利，邪有下行之路，表里宣通，气机和畅，则头痛及诸症可愈。

　　3 太阳中风表实头痛。

　　《伤寒论》第35条言:“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”此为太阳伤寒表实证治。为风寒之邪束于肌表，卫阳闭遏，营阴郁滞。太阳伤寒，寒邪束于外，太阳之经气不能畅行，郁于上则头痛，郁于外则发热，郁于经脉之间则身疼、腰痛骨节疼痛。营卫郁滞，卫外失司，故恶风，寒郁肌表，腠理闭塞故无汗。肺和皮毛，皮毛闭塞不通，致肺气不宣，故可见喘证。与表虚头痛之别，在于本证为无汗而喘，身腰骨节疼痛明显，脉浮紧。治宜麻黄汤发汗解表，宣肺平喘，方中麻黄气味甘温，能发汗解表，宣肺平喘，祛风寒;桂枝辛温，解肌通阳，助麻黄发汗透达营卫，驱邪外出;杏仁苦温，利肺气，通毛窍，增麻黄宣肺平喘之功;甘草调和诸药，助桂枝通阳。诸药合用，使风寒之邪得去，营卫通畅，肺气得宣，则头痛诸症自解。

　　另《伤寒论》第138条言:“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之……则为结胸，大陷胸汤主之。”此为表征未解，误用下法致结胸证，太阳病脉浮而动数，浮主风邪在表，动为阴阳相搏而主痛，动数而浮为风邪在表，里无实邪主表，故曰“数则为虚”。此处虚是指无实邪而言，并非指正气虚弱。而盗汗为营卫失和所致，故不宜用下法，而医反下之，致正气虚而邪气内陷，邪结于胸致结胸证。此处仲景未示治法方药，笔者认为可予桂枝二麻黄一汤主之，可解肌祛风，调和营卫，得微汗而解。

　　4 悬饮头痛。

　　《伤寒论》第157条言:“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人汗出，发作有时，头痛，心下痞革更满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”此为外感风邪，引动内饮，饮邪结于胁下，之悬饮证。饮为有形之邪，停结于胸胁之内，胸阳被遏，气机壅滞，所以心下痞硬而满，并牵引胸胁疼痛。饮邪上迫于肺，肺气不利，故短气。水饮犯胃则干呕，饮邪外走皮肤则汗出，上攻于头则头痛，此为水饮内结，水气攻窜而上下充斥，内外泛滥所致。因外邪已解，虽有头痛，但无发热恶寒。治宜攻逐水饮之法，宜十枣汤主之，方中芫花、甘遂、大戟性味辛苦而寒，均为逐水猛药，三味合而用其力尤猛，而选用大枣十枚，一可顾护胃气，二则缓其峻毒，得快利后糜粥自养，使谷气内充，邪去而不伤正，头痛诸症得解。

　　5 阳明里热，热结成实头痛。

　　《伤寒论》第56条言:“伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。”此为邪热内结，阳明腑实之证。伤寒六七日，病邪入里，邪热内结阳明之腑，腑气不通，则不大便。浊热之邪上犯清阳，所以头痛有热，头痛虽为表症，但若不大便六七日，则其痛为阳明腑实，里热蒸腾而痛，笔者认为，此时阳明症候尚轻，可给予小承气汤攻下实热，通便止痛。其中大黄苦寒，泻热去实;厚朴苦辛温，行气除满;枳实苦寒，破结理气消痞。三药合用可荡实泻热，破滞通腑，除满止痛。适用于阳明热盛，燥屎初结之头痛症。

　　6 太阳少阴两感，少阴寒化头痛。

　　《伤寒论》第94条:“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。”本证为太阳与少阴两感，而里虚较重，病在少阴。因少阴阳虚，寒邪内生，寒凝经脉，则头身疼痛，虽病发热头痛，为太阳表证，但其脉应浮反沉，说明其人本虚，应舍证存脉，治宜回阳救逆，散寒止痛，宜四逆汤。

　　方中附子大热，温肾回阳散寒;干姜温中散寒;甘草调和诸药，即可解姜附之毒性，又增姜附温阳之力，共起回阳救逆，散寒止痛之效。适于少阴阳虚，寒凝经脉之头痛症。

　　7 霍乱吐利头痛。

　　《伤寒论》第385条言:“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多饮水者，五苓散主之;寒多不用水者，理中丸主之。”本证为霍乱吐利兼表，热多寒多不同吐利证。为外邪侵入，胃肠升降失常，津液气化不行，水液偏走胃肠所致。霍乱以吐利为主证，但若兼头痛，发热身体疼痛等表证时，是表里俱病证候，如发热、头痛，吐利欲饮水者，为表证居多，表病及里，三焦不利，水液偏渗于肠，当以五苓散分利而兼解表，使表邪从汗而解，里邪从小便而出，则吐利头痛自止。方中桂枝通阳化气行水兼解肌表之邪;白术甘淡健脾燥湿;猪苓、茯苓、泽泻利小便导水下行，合为下气行水，表里同治之方。而寒多不用水者，当有自利不渴之证，为寒多无热，太阴阳虚为主，病在里，以虚寒为重且急。治宜温中补虚，散寒止痛，理中丸主之。本方为太阴主剂，方中人参、甘草补中益气;干姜温散中寒;白术健运中土;则中气立，清气升，浊气降，头痛止吐利平。

　　8 太阳与少阳并病头痛。

　　《伤寒论》第142条言:“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗。”

　　此为太阳与少阳并病之头痛症，头项强痛为太阳主证之一，太阳之邪传并少阳，而太阳之邪未罢，故即见头项强痛之太阳证，又见头眩、昏冒、胸胁痞满、脉弦之少阳证，由于邪已渐入，所以又有结胸现象。此时治即不宜下，也不宜发汗，当采取针刺之法治之，宜刺大椎、肺俞、肝俞。因大椎为手足三阳经交汇之处，刺之可治外感之邪;刺肺俞可理气宣肺退肌表之热;刺肝俞则可和血泻少阳之火，合用同治太少两阳并病，三穴共刺可解外感、通肺气、和少阳，则头痛止，眩冒愈，痞硬除。

　　9 少阳胆气郁热头痛。

　　《伤寒论》第266条言:“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈;胃不和，烦而悸。”此证为邪侵少阳，胆气郁热，枢机不利之头痛症，尤在泾注:“《经》曰:少阳之至，其脉弦。故头痛发热者，三阳表证所同，而脉弦细则少阳所独有也。”

　　可知病在少阳不可发汗，若误发汗，则病邪传阳明胃腑，胃中燥实而发生谵语。治当和解少阳之法，宜小柴胡汤。方中柴胡味苦微寒，为少阳主药，可和解少阳升阳达表;黄芩苦寒清热除烦，养阴清热;半夏辛温，健脾和胃，可降逆止呕;人参甘草补正气而和中;姜枣之辛甘，以和营卫，使表里之邪得解，而邪不传里，枢机得利，头痛自除。

　　10 阳明中寒，饮邪上干头痛。

　　《伤寒论》第197条言:“阳明病，反无汗小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳、不呕，手足不厥者，头不痛。”

　　此为阳明中寒，饮邪上干头痛症。阳明病，本为实热证，理当多汗、小便不利。今无汗而小便利，结合其他症状，当为阳明中寒，中阳不运，饮邪停滞。中阳衰弱，水饮内停，胃失升降，上逆则呕，射肺则咳;阳虚不能达于四末，则手足厥冷;头为诸阳之汇，寒饮内阻，清阳不升，水寒之气上逆，必患头痛。本条仲景未出治法方药，后世学者加以发挥，提出许多治法，根据所述证候，若以吴茱萸汤温中阳，散寒饮，降浊逆，似为贴切。

　　11 寒湿犯表头痛

　　《金匮要略》曰:“湿家病身痛发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。”

　　此为寒湿犯表头痛症治。素有寒湿之人，再感外湿，寒湿在上，湿犯肌表，表阳被郁，肺气失宣，则见身痛头痛，发热而喘。治宜纳药鼻中，宣泄上焦寒湿，使肺气通利，则寒湿得散，而头痛诸症得解。而纳药鼻中，条文中未曾提出何方，后世历代注家多主张用瓜蒂散，搐鼻或锦囊塞鼻中，从鼻中行其宣利之法，令出水以宣泄寒湿，以除头痛。

　　12 产后中风头痛

　　《金匮要略》曰:“产后风续续数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。”

　　此证为产后中风持久不愈证，妇人产后正虚，风寒外袭，其病在表，持续数十日不解，仍有头痛发热恶寒等表证，说明虽然产后病程迁延日久，但太阳中风证仍在，仍当用桂枝汤以解肌散寒，调和营卫，使风邪去，营卫调则头痛止。另《金匮要略》曰:“产后中风，发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。”

　　此为产后中风兼阳虚头痛症治。妇人产后正气大虚，复感风寒，风邪乘虚侵袭，风邪在表则发热、头痛，正气内虚，虚阳上越则面赤而喘。为正虚邪实并存，若单解其表，则浮阳易脱，若仅补其里，表邪不解，故必须扶正祛邪，宜竹叶汤扶正祛邪，标本兼顾。方中竹叶、葛根、桂枝、桔梗解外邪;人参、附子以扶正固脱，返其欲脱之阳;甘草、生姜大枣调和阴阳之气而使其平，实为扶正祛邪，表里兼济之法，使阳气得复表邪的解，头痛自除。

　　综上所述，《伤寒杂病论》治头痛立足辨证施治，处方用药精妙，配伍严谨，不仅应用药物治疗，还采用针刺之法治疗头痛。

　　参考文献:　　［1］南京中医学院伤寒教研组．伤寒论释译［M］．第2版．上海:上海科学技术出版社，1980:385，1018．　　［2］上海中医学院伤寒温病学教研室，校注．伤寒论［M］．上海:上海科学技术出版社，1983:39，53．　　［3］张长恩．伤寒论临证指南［M］．北京:中国中医药出版社，2011:258．　　［4］成都中医学院．金匮要略选读［M］．上海:上海科学技术出版社，1980:16，192，193．　　［5］刘建新，吴雪梅，田新刚．张仲景《伤寒杂病论》喘证治疗探微［J］．中医学报，2012，27(7):1265．

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