时间：2015-12-20 17:17:24 所属分类：中国医学 浏览量:
随着人口的老龄化以及人们对生活质量要求的提高，盆底功能障碍性疾病引起临床症状需要处理的患者在不断增加。盆底是一个相互关联的有机整体而并非各部分的简单叠加，是一个平衡的、相互关联的，由肌肉、结缔组织、神经组成的有机整体。盆底功能障碍主要是由
随着人口的老龄化以及人们对生活质量要求的提高，盆底功能障碍性疾病引起临床症状需要处理的患者在不断增加。盆底是一个相互关联的有机整体而并非各部分的简单叠加，是一个平衡的、相互关联的，由肌肉、结缔组织、神经组成的有机整体。盆底功能障碍主要是由于各种原因所致支持盆底组织的结缔组织或韧带损伤造成的，其包含病种颇多，如便秘、大便失禁、盆底痛、尿失禁、盆腔脏器脱垂、性功能障碍等病症。本病治疗难度较高，手术治疗个人差异大，疗效不确切。然而，在保守治疗方面，中医学对本病的辨证论治具有鲜明的特色，临床上也取得了较好的疗效。文章立足于中气下陷这一病机，通过对本病的辨治研究，结合三因学说，对治疗岭南地区盆底功能障碍性疾病略有体会，浅谈如下。
文献概述及辨证特点
盆底功能障碍性疾病立足于中气下陷这一证型，在中医学上可归属气虚秘、脱肛、阴挺、肛坠、小便失禁、大便滑脱等范畴。如《医宗金鉴·气虚脱肛》曰：“脱肛一症, 因泻痢日久，中气下陷，肠胃薄瘦，遂令肛门滑脱不收”。这是中气下陷所致脏器下脱的记载。傅青主《产后编》曰：“寂病脱肛，多是中气下陷”。一般认为，中气下陷证多由脾气亏虚进一步发展而来，或因久泻久痢，或劳累过度所致，盖脾胃为气血生化之源，若脾胃之气不足，纳运失调，则脏器失于精微濡养，日久可使内脏虚衰，升举无力而出现上述诸症，是以病机命名。李东垣在《脾胃论》中云:“脾胃之气下流，使谷气不得升浮”，较为精辟地阐述了中气下陷的病机。张景岳在《景岳全书》中说:“白浊……其久也，则脾气下陷，土不制湿而水道不清者”，明确提出了“脾气下陷”。而叶天士在《临证指南医案》中也特别强调脾气下陷在发病中的重要意义:“总之脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字，尤为紧要。盖脾气下陷固病，即使不陷，而但不健运，已病矣”。但针对中气的认识，并非皆是如此，刘家义则认为，既然肝胆位于中焦确切无误，中气包涵肝胆之气理所当然，肝木亏虚，疏泄失职，升动无力，势必影响中焦，导致中气下陷。故唐容川说：肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所难免；又因脾主肌肉、肝主筋膜，筋膜拴联肌肉方可共同维系脏器各安其位；若肝之气血不足，筋膜失养，松弛无力，则肌肉必将萎弱，脏腑无以维系，不安其位而见下垂之征。
现代医家观点及辨证应用 根据中气下陷的临床主症，结合脾气主升的生理特性，多数医家认为，中气下陷是脾胃气虚引起的虚证。其实并不尽然，如田波认为，中气下陷证虽由脾胃虚弱、气机不调、升降失常所致，但“肝为脾之主”“肝为升降发始之根”，因其制在肝，肝气不能疏泄升发则是脾气不升的病机关键，并认为施治时应使以疏肝畅达之品如柴胡、枳壳、枳实、香附、川楝子等，以助脾气升发。而王小红等在研究中则提出脾肾两脏与盆腔脏器脱垂密切相关，其临床资料显示盆腔脏器脱垂涉及脾、肾、肝三脏，脱垂度与脾、肾两脏呈正相关，与肝无直线相关。而在病因方面，谢辅粥认为，中气下陷不一定都是虚证，阴霾之邪，干犯中焦，滞碍气机，脾胃升降失调，中气下陷即作，临证当明辨其虚实因由。他认为阴湿之邪如食饮、痰湿、瘀血等，均可遏气伤阳，滞气阻中，致脾阳失运，清气不升，发为中气下陷。
针对气虚下陷证的发病机制，临床上常用升清举陷的补中益气汤加减治疗。如陈金龙在补中益气汤肛肠科临床应用举隅中提出该方加减可应用于脱肛、气虚秘、混合痔脱垂并出血等病症。徐冉等同样提出该方加减应用于结肠传输型便秘、直肠脱垂等。尹显兰等采用补中益气汤加减治疗37例老年气虚型便秘患者，疗效评价参照《中药新药临床研究指导原则》中便秘相关标准，得出治愈20例（54.1％）、显效8例（21.6％）、有效6例（16.2％）、无效3例（8.1％），总有效率91.9％。张新志等采用补中益气汤（组成：升麻5g，黄芪30g，白术15g，党参15g，柴胡6g，当归10g，陈皮6g，甘草6g）治疗33例中气下陷型尿道综合征（urethral syndrome，US）患者，共服用4周。监测4周后血清雌二醇水平和中医主症积分，继而进行中医疗效评价，结果指出：治疗4周后中医症侯积分、症候总积分及血清雌二醇水平显着上升（P<0.05），其总有效率为90.91％，提示补中益气汤治疗中气下陷型US疗效确切，值得在辨证准确的基础上推广使用。焦黎明利用补中益气汤加减治疗子宫脱垂，并设对照组30例（采用支持疗法，加强营养，适当休息，加强盆底肌肉锻炼），观察两组子宫脱垂回纳阴道变化。结果显示观察组子宫回纳阴道效果明显高于对照组（P<0.01）。因此，根据较多文献研究，升清举陷法治疗气虚下陷所致盆底功能障碍性疾病的效果是确切的。
临证体会
岭南地区气候炎热，雨多湿润，加之人们勤泳浴，喜爱鱼虾螺蚝等多湿阴柔之品，长期湿热的气候环境影响人的脾胃运化功能，湿困脾胃而酿成湿热体质。湿热体质感受湿热之邪，多酿成湿热之病候，平时虽不发病，但潜伏体内伺机而动。正如薛生白所说：“太阳内伤, 湿饮停聚，客邪再至，内外相引, 故病湿热”。正因湿热伤脾，而脾喜燥恶湿，故岭南地区气虚下陷所致病症中的患者往往以脾胃气虚、湿热内蕴的症候表现更为突出。其除了具备脾胃气虚证诊断原则的主症外，并以口干口苦、纳呆、胖大舌、苔黄腻等为主要伴随症状。同时盆底肌痉挛综合症是一种正常肌肉功能紊乱，与其他功能紊乱性疾病的原因一样，心理因素可能起重要作用。由于现代生活的快节奏、工作压力大，肝气郁结的症状常夹杂其中，可见精神怠惰、情绪低落、睡眠欠佳、焦虑、女性痛经及乳房胀痛等表现。肝主疏泄，为罢极之本，将军之官。肝属木，脾属土，木旺乘土，土虚木贼。肝失疏泄可导致脾失健运；脾失健运，气滞湿阻，亦可影响肝气疏泄，两者相互影响。因此，岭南地区所见的此类盆底功能障碍性疾病的患者，其病机又兼以土虚木乘为多见，为肝胆湿热、气机阻滞、不得升举之象。而临证调补脾胃，切忌“呆补”“纯补”，法当补中兼“运”，寓补于“运”之中。结合体质特点，其治法以健脾益气举陷、清热化湿疏肝为法，以健脾益气举陷为主，清热化湿、疏达肝气为辅。
笔者在临床中常用经验方如下：黄芪、党参、白术、炙甘草、茯苓、龙胆草、白蔻仁、陈皮、布渣叶、茵陈、升麻、柴胡、白芍，加减变化：肝郁气滞明显者加香附、川楝子、枳实；滑脱者加龙骨、牡蛎、乌梅；肛门坠胀疼痛多为兼有瘀血症状，当酌加三棱、皂刺等活血行气消积之药；气血两虚者加当归、熟地黄、枳壳。中气下陷证代表方为补中益气汤，补中益气汤是金元时期着名医家李杲所创，具有补中益气、升阳举陷之功。方中重用黄芪，入脾肺经，补中益气，升阳固表。党参、甘草、白术以增强补中益气之功。
陈皮、升麻、柴胡共为佐使，既能引胃中清气上行，扭转中气下陷之势，又能引党参、黄芪、甘草甘温之气上行，调畅中焦而使之升降有序。柴胡入肝胆经，兼有疏肝解郁之效，且合白芍、龙胆草共同调和肝脾。加用茯苓、白蔻仁健脾祛湿；布渣叶、茵陈清热而不寒、利湿而不燥，使湿热化而脾气清。全方补中寓疏，肝脾同治，以升提举陷、健脾祛湿化热为主，疏肝为辅，共奏健脾益气举陷、清热化湿疏肝之功，使脾胃运化有权，肝气条达，则诸症可除。在药物加减选择方面，由于岭南地区气候湿热，六淫中常见湿邪与热邪互结致病，易致疾病胶着缠绵反复，因此，选药中不应大量采用温补药材，在病机上更易导致化热化火。故在补气方面，宜缓缓而治，并非温补、峻补。中医治疗自古强调“因时、因地、因人”制宜，岭南地区民俗所说的“回南天”，阴雨连绵、热湿互结，其治湿药宜选用布渣叶、茵陈一类祛湿化热之品。
脾胃是元气之本，气机升降之枢，特别是生长与升发是脾胃气机升降的关键，只有谷气上升，脾气升发，元气充沛，才能抵抗病邪侵袭。盆底功能障碍性疾病与中气下陷证都有“向下”的一面，因中气下陷而致盆底功能障碍之疾病很多，二者都可益气升提。但盆底功能障碍性疾病并非都由中气下陷而致。依据望闻问切，四诊合参来辨证论治，临床合并血瘀、湿热、外伤等所致者亦非少数。中气下陷所致盆底功能障碍性疾病主要责之于脾胃气虚为常见，但不同地区、不同时节、不同的文化所致的病机、病证也有所差别。结合广东岭南地区独特的环境气候、生活习惯，此类患者常以脾胃气虚、湿热内蕴为主，年轻人群中也多兼夹肝郁证，这也充分体现中医学“整体观念、辨证论治”的核心思想。而中医药所具有“简、便、廉、验”的特点更加突显它的地位，使临床医生在提高自身、服务患者的手中多了一把利器，不愧为中华民族的瑰宝。
参 考 文 献 [1] 刘家义.论中气包涵肝胆之气.安徽中医学院学报,1998,17(6):8 [2] 田波.试述从肝论治中气下陷证.甘肃中医学院学报,2001,18(2):9-10 [3] 王小红,陈捷,李奕祺.盆腔脏器脱垂中医证的规律探讨及其与胶原纤维关系的研究.福建中医药,2009,40(4):1-3 [4] 谢辅粥.中气下陷的病机及辨证体会.实用中医药杂志,1998,14(12):40-41 [5] 陈金龙.补中益气汤肛肠科临床应用举隅.方药应用,2011,19(3):46 [6] 徐冉,周学鹏.补中益气汤加减治疗肛肠病临床应用举隅.中国民族民间医药,2011,13:110-111 [7] 尹显兰,黄正桥,徐志鹏.补中益气汤加减治疗老年气虚型便秘37例临床观察.基层医学论坛,2013,17(1):87-88 [8] 张新志,刘琨,沈冰,等.补中益气汤治疗中气下陷型尿道综合征的临床观察.浙江中医药大学学报,2012,36(10):1074-1076 [9] 焦黎明.补中益气汤加减治疗子宫脱垂30例临床分析.中国中医药咨讯,2011,3(7):95 [10] 杜同仿.名老中医沈炎南“补土”经验.新中医,1986(7):9-12
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