时间：2015-12-20 17:18:20 所属分类：中国医学 浏览量:
耐多药肺结核(multidrug resistance pulmonarytuberculosis，MDR-PTB)发病率高，在我国高达10.7%，且此发病率还将继续保持上升。且MDR-PTB病死率高，治疗难度系数大、治疗费用高，严重危害人类的身心健康，给社会造成极大的经济负担，现已成为全球关注的公共
耐多药肺结核(multidrug resistance pulmonarytuberculosis，MDR-PTB)发病率高，在我国高达10.7%，且此发病率还将继续保持上升。且MDR-PTB病死率高，治疗难度系数大、治疗费用高，严重危害人类的身心健康，给社会造成极大的经济负担，现已成为全球关注的公共卫生问题之一。因此，临床上探索一种疗效高、毒副作用低的治疗方案已成为热点。为探索芩部通络方对MDR-PTB患者免疫功能的影响，笔者收集自2013年5-12月期间在我院住院的MDR-PTB患者，采用芩部通络方联合常规西医化疗药物治疗，取得了一定的疗效，现报告如下。
1、资料与方法
1.1 纳入标准 （1）经实验室检查结果证实患者有结核分枝杆菌，且药敏试验显示对异烟肼（H）、利福平（R）同时耐药；（2）年龄18-65岁；（3）病程2个月至8年；（4）患者自愿、知情、同意，均签署知情同意书。
1.2 排除标准 （1）广泛耐药肺结核患者；（2）合并HIV感染者；（3）肝、肾功能不全者；（4）糖尿病血糖控制不佳者，空腹血糖（FPG）＞7.0mmol/L或餐后2h血糖（2hPG）＞11.1mmol/L；（5）合并严重呼吸、循环等系统严重基础疾病；（6）对试验方案中药物过敏者；（7）妊娠或哺乳期妇女；（8）精神上或法律上的残疾患者。
1.3 一般资料 选取2013年5-12月期间在我院住院的78例MDR-PTB患者，随机分为对照组和治疗组。对照组36例，男23例，女13例；年龄37-55岁，平均（41.5±9.6）岁；病程3-7年，平均（4.4±1.4）年。治疗组42例，男28例，女14例；年龄38-55岁，平均（41.1±10.5）岁；病程5-8年，平均（4.1±1.8）年。两组在年龄、性别、病程方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.4 治疗方法
1.4.1 对照组 予以西医常规化疗方案，参照《耐药结核病化学治疗指南（2009）-中国防痨协会》制定。6Lfx，Z，Ak，P，Pto/18Lfx，Z，P，Pto。治疗药物见表1。
1.4.2 治疗组 在对照组常规西医化疗药物基础上，加以芩部通络方治疗。方药组成：黄芩15 g，百部15 g，丹参10 g，白及10 g，黄芪20 g，黄精10 g，生地黄12 g，丝瓜络10 g，甘草5 g。水煎服，1剂/d，分两次温服。疗程18个月。
1.5 观察指标 （1）肺部病灶影像比较：治疗6月、12月和18月后均行胸部CT检查，按病灶的改变情况，分为吸收、不变和恶化3种；（2）免疫功能比较：治疗6月、12月和18月后均采集外周血2mL，使用ELISA法检测T淋巴细胞亚群（CD3、CD4、CD8），具体操作参照试剂盒说明。
1.6 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行分析，计数资料采用χ2检验；计量资料采用（x±s）表示，所有数据先行正态性和方差齐性检验，符合者，两样本间均数的比较采用成组t检验，两样本组内前后比较，采用配对t检验，不符合者则采用秩和检验；多个样本之间的均数比较采用方差分析，方差齐时采用LSD法、Dunnett法；方差不齐时采用Tamhane's T2法。等级资料采用秩和检验。
2、结 果
2.1 肺部病灶影像比较 治疗6个月后两组比较，经检验,Z=-1.465，P=0.143，提示差异无统计学意义（P＞0.05），说明治疗6个月后两组肺部病灶影像学改变情况无明显差异；治疗12个月后两组比较，经检验,Z=-2.075，P=0.038，提示差异有统计学意义（P＜0.05），说明治疗组肺部病灶影像学改变情况优于对照组；治疗18个月后两组比较，经检验,Z=-0.936，P=0.349，提示差异无统计学意义（P＞0.05），说明治疗18个月后两组肺部病灶影像学改变情况无明显差异。（见表2）。
2.2 免疫功能比较 治疗前两组CD3、CD4及CD4/CD8比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明治疗前两组CD3、CD4及CD4/CD8无明显差异。治疗6月后两组CD3、CD4及CD4/CD8比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明治疗6月后两组CD3、CD4及CD4/CD8无明显差异。治疗12月后两组比较，CD3：P＜0.05，CD4：P＜0.01，CD4/CD8：P＜0.01，说明治疗12月后治疗组免疫功能明显优于对照组。治疗18月后两组CD3、CD4及CD4/CD8比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明治疗18月后两组CD3、CD4及CD4/CD8无明显差异。（见表2）与治疗前比较，治疗组治疗6月后CD3、CD4及CD4/CD8呈上升趋势，但无统计学意义（P＞0.05），说明治疗组治疗6月后免疫功能未发生明显变化；治疗12月后，CD3、CD4及CD4/CD8均上升，差异具有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），说明治疗组治疗12月免疫功能明显提高。与治疗12月比较，治疗18月后CD3、CD4及CD4/CD8均无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05），说明治疗组治疗18月与治疗12月的免疫功能未发生明显变化。（见表2）与治疗前比较，对照组治疗6月后CD3上升，差异具有统计学意义（P＜0.05），CD4及CD4/CD8无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05），说明对照组治疗6月后免疫功能发生了一定变化，但不明显；治疗12月后，CD3、CD4及CD4/CD8均上升，差异具有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），说明对照组治疗12月免疫功能明显提高。与治疗12月比较，治疗18月后CD3、CD4上升，差异具有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），但CD4/CD8却无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05），说明对照组治疗18月免疫功能较治疗12月提高。（见表2）
3、讨 论
肺结核是一种严重危害人类健康的传染病，自20世纪80年代中期以来，结核病出现全球恶化的趋势，其主要原因是MDR-PTB患者的数量急剧上升。
MDR-PTB病死率高，治疗难度系数大、治疗费用高，现已成为全球关注的重点疾病之一。故对此进行积极干预尤为必要。西医的治疗主要是针对结核分枝杆菌，选择有效的药物，目前以H、R为代表，但由于不规则的应用，结核分枝杆菌也逐渐显示对以上药物耐药。氟喹诺酮类药物治疗MDR-TB效果显著，但随着临床使用的泛滥，耐药率也逐年攀升。关于结核分枝杆菌对氟喹诺酮的耐药情况，崔振玲等进行了研究，数据显示氧氟沙星和左氧氟沙星的耐药率竟然高达50%以上。然而现代研究表明，中医药治疗CHF取得了丰硕的成果，效果显著，可以提高西医抗结核药物对结核分枝杆菌的敏感性，加速痰菌阴转，减少长期服用西医抗结核药物所带来的毒副作用。
肺结核在中国古代无相关病名，但中医学对肺结核的认识历史悠久，根据其临床表现可归属于“虫疰”“、肺痨”等范畴。我院根据多年的临床经验，发现患者以骨蒸颧红、五心烦热等症状较为多见，故认为阴虚火旺是肺结核患者的主要证型。而MDR-PTB往往为在长期服用抗结核药物，而最终产生获得性耐多药，与阴虚火旺患者久病导致津液煎灼而成瘀，故MDR-PTB患者以阴虚火旺夹瘀为主要证型。我院立于MDR-PTB的上述特点，创立芩部通络方。
芩部通络方中黄芩主入肺经，善清泻肺火及上焦之热；百部甘润苦降，微温不燥，工专润肺止咳，二药合用可清肺降火。加以丝瓜络，清热之功效愈彰显；白及能止血，疗疮；丹参可活血通络、祛瘀消痈；黄芪、黄精、生地黄三药合用，可补肺气、养肺阴、清肺热；甘草调和诸药。方中以清热滋阴，活血通络为主，但同时考虑到MDR-PTB患者免疫功能低下的特点，加强了扶正力度。强调“扶正不助邪，祛邪不伤正”，加了大量的黄芪、黄精、生地等补益药品，清中有润，泻中有补，避免单纯了用药敌我不分的弊端，这是本方的一个突出特点。现代药理表明黄芪是一种能明显提高机体免疫力的常见中药，可促进蛋白质的合成，改善微循环，恢复细胞活力，加快痰菌阴转及肺部病灶的吸收，并能降低西医常规化疗药物的不良反应。黄精、生地黄也都有不同程度地提高机体免疫力的功效，可提高吞噬细胞的吞噬功能。此方的一大特点就是考虑到MDR-PTB干酪样病灶是中医“血瘀证”的一种体现，于是加了丹参活血化瘀之品，可改善微循环，降低血中ET-1、NO水平，增强免疫，提高痰菌转阴率的效果。有研究表明，黄芪、丹参合用，可改善肺微循环，提高局部血液药物浓度，改善肺功能，而使痰菌转阴快，肺部病灶吸收迅速，且二药合用还可保护肝功能。
本研究中，笔者发现治疗12月后，患者肺部病灶影像情况及免疫功能均明显优于对照组（P＜0.05），说明治疗组西医常规化疗药物联合芩部通络方可明显加快肺部病灶的吸收，并能提高机体免疫力。但笔者对此进行了进一步研究，发现治疗18月后与治疗12月患者肺部病灶影像情况及免疫功能均无明显差异（P＞0.05），推测其可能原因为患者肺部病灶情况较前明显改善后，机体免疫也逐渐恢复的结果。综上可知，芩部通络方治疗MDR-PTB疗效确切，可明显改善肺部病灶的情况，加快病灶的吸收，其机制可能与增强机体免疫功能有关。
参考文献： [1] 全国结核病流行病学抽样调查技术指导组.第四次全国结核病流行病学抽样调査报告[J].中华结核与呼吸杂志，2002，25(1)：3-7． [2] 马峙.耐多药结核病及其防治[J].临床肺科杂志，2005，10(2)：137-140． [3] 肖和平.耐药结核病化学治疗指南(2009)[J].中华结核和呼吸杂志，2010，33(7)：485-497． [4] 崔振玲，王洁，陆俊海，等.结核分枝杆菌临床分离株对三种氟喹诺酮类药物的敏感性分析研究[J].中华临床医师杂志，2009，12(3)：1-4．
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