高血压病证候的辨证分型诊治研究

时间：2015-12-20 17:19:44 所属分类：中国医学 浏览量:

高血压病已成为心血管疾病的第一大慢性疾病，目前在全国已有超过 2 亿以上的高血压病患者。高血压作为心脑血管病最主要的危险因素，其重要并发症包括脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等。中医药历代着作中并无以高血压病为病名的文献。根据临床表现，

　　高血压病已成为心血管疾病的第一大慢性疾病，目前在全国已有超过 2 亿以上的高血压病患者。高血压作为心脑血管病最主要的危险因素，其重要并发症包括脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等。中医药历代着作中并无以高血压病为病名的文献。根据临床表现，高血压病属中医“眩晕”、“头痛”等病范畴。近年来，“辨病”与“辨证”相结合的中医诊疗模式受到广泛关注。在病证结合的诊疗模式下，通过结合现代医学的客观指标，利用循证医学及统计学方法，对高血压病证候进行了大量的研究，在辨证分型诊断及证型客观化研究等方面，均取得了一定的进展。规范高血压辨证分型，对提高临床诊疗准确性及治疗效果具有重要意义。　　　　1 辨证分型标准

　　高血压辨证分型诊断标准主要包括国家标准、行业学会标准、教材辨证分型标准。我国卫生部 1993 年颁布的《中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则》中将高血压病分为肝火亢盛、阴虚阳亢、阴阳两虚和痰湿壅盛等 4 型。2002年国家药品监督管理局修订的《中药新药临床研究指导原则》中同样将高血压病分为肝火亢盛、阴虚阳亢、阴阳两虚和痰湿壅盛等 4 型。新版《中医内科学》将该病分为肝阳上亢、肝火上炎、痰浊上蒙、瘀血阻窍、气血亏虚、肝肾阴虚 6 个证型。虽然不同时期、不同类别的标准规范其辨证分型略有不同，但仍主要以脏腑和( 或) 八纲辨证来进行归类，从而全面反映高血压病中医病机。其中单因素证型主要包括火证、气虚、阴虚、阳虚、气滞、血瘀、痰浊等，病变脏腑主要为肝、肾。随着对现代高血压病认识的不断深入，针对高血压病现代病因病机制定的辨证分型标准应更加准确，证型分类也更应与临床相符合。上述标准规范对高血压病辨证论治规范化发挥了重要作用。但仍存在辨证分型诊断标准尚不统一、以偏盖全等问题。尤其是由于降压西药的广泛长期应用、大病久病导致的病理性肾虚，以及老年高血压病患者生理性肾虚等，导致的肾虚精亏，水不涵木，肝失疏泄而致病。目前的高血压病患者往往包含多种病理因素，并与多脏腑相关，而仅表现为“肝阳上亢”等单因素证却不多见。因此，临床中又很难拘泥于目前的辨证分型标准。

　　2 基于临床经验的辨证分型

　　近年来，基于临床对高血压病因病机的认识及诊治经验，各医家提出了不同的辨证分型方法。最早进行高血压病的辨证分型经验总结的研究，归纳出了高血压病5 类11型的辨证分型方法，其中有部分系高血压病并发症，如中风型，是与高血压病有关的心脑血管疾病的证候表现。另有研究对公开发表的 71 位医家高血压诊疗经验的文献进行总结归纳，总结了高血压病的病因病机及证候要素特点，认为肝肾阴阳平衡失调是高血压的主要病机，内因在于精气衰退及禀赋阳盛阴虚，外因以情志为主，兼及饮食及劳倦内伤; 高血压的证候要素可分为实性证候要素及虚性证候要素，其中虚性证候要素有精亏、气虚、血虚、阴虚、阳虚 5 个，实性证候要素有阳亢、火、痰浊、( 肝) 风、瘀血、气郁、气逆、水湿、瘀毒、内燥 10 个，共 15 个证候要素，并最终形成了 56 个复合辨证分型。有限数量证候要素的应用组合构成了高血压病丰富多样的证候类型。但究竟哪些证候是单纯属于高血压病的证候表现，仍待进一步研究。

　　3 统计学的应用与辨证分型

　　临床中各家对高血压病辨证分型尚不统一。采用临床调查与统计学方法，对高血压病证候类型进行统计和分析，探索其证型规律及分布特点，对于进一步建立科学实用的辨证分型规范化标准具有重要的意义。有研究采用多中心、大样本的临床流行病学调查方法，选取中国北、中、南 3个地区的原发性高血压患者，通过调查问卷的方式将筛选出的首次发现、未经降压药干预治疗的 477 例原发性高血压患者，并运用聚类分析方法，研究原发性高血压的中医辨证分型规律。结果表明，以各证型聚类内百分比较高者作为代表症状，各证型的分布情况为肝阳上亢( 24. 1%) 、痰湿壅盛( 27. 1%) 比例较高，心肾气虚( 10. 1%) 、阴阳两虚( 8. 4%) 、瘀血阻络( 9. 0%) 型比例较低。其聚类分析结果与现行的高血压 4 型分类标准比较，除了阴阳两虚、肝阳上亢、痰湿壅盛型相符之外，还涵盖了气虚及血瘀的致病因素。另有研究同样采用临床流行病学调查的方法，收集广西当地 4家三级甲等医院的 328 例门诊或住院的原发性高血压患者的临床症状和体征，经聚类分析证实可被划分为 4 个证型，即阴虚阳亢证、风阳上扰证、痰浊中阻证和瘀血阻络证，其中阴虚阳亢证占 48. 2%，这些证型与临床辨证诊断的一致率均达到了 86%以上。

　　4 证型客观化研究

　　4. 1 动态血压与证型 动态血压是高血压诊治中最可靠、最常用的检查。有学者采用 24 h 动态血压监测仪测定了84 例偏阳亢型和偏阴虚型高血压病患者血压。结果表明，高血压病患者 24 h 动态血压的低谷出现在子时和未时( 23点、13 点) ，偏阳亢型高血压病患者的最高峰值出现在辰时( 7 点) ，偏阴虚型高血压病患者的最高峰值出现在酉时( 15点) 。高血压病患者血压波动呈昼高夜低和双峰双谷状。另有研究原发性高血压患者 156 例，观察中医辨证分型与动态血压变化特点的关系。结果表明，肝阳上亢型以舒张压升高为显着，阴虚阳亢型以舒张压和收缩压均为显着升高，阴阳两虚型以收缩压升高、脉压增大为显着。提示了动脉的弹性可能是高血压病证型的病理基础。

　　4. 2 超声心动图与证型 长期高血压会影响左室收缩或舒张功能减退，造成心脏的结构及功能并造成不可逆的改变。

　　研究发现高血压患者阴 阳 两 虚 证 的 左 室 质 量 指 数( LVMI) 明显高于肝阳上亢、阴虚阳亢、痰湿壅盛三证。然而另有研究结果与之相悖，其对近 550 例高血压患者进行研究分析，发现痰湿壅盛证型及阴阳两虚证型心室肥厚的发生率高于肝火亢盛证型及阴虚阳亢证型，其心脏结构功能的变化更为显着。同样研究也表明了痰湿壅盛证患者已出现左室肥厚，而肝火亢盛证患者可有轻度左房扩大并伴有舒张功能不全，但阴阳两虚证的患者心功能大多正常。

　　4. 3 颈动脉和颅脑血管超声与证型 近年来，颈动脉和颅脑血管超声在高血压病诊断应用中逐渐得到普及。高血压病患者常有不同程度的大型弹力型动脉和中型弹力型动脉血管壁增厚、血管弹性减退、血流量明显下降或增高。研究通过对 163 例高血压病患者颅内血流的监测发现，部分高血压患者存在脑血流的异常，其中肝火亢盛异常率最低( 约 3%) ; 阴虚阳亢证的异常率最高( 约 9%) ; 阴阳两虚证和痰湿壅盛证均为 8%。提示中医证型的高血压患者均可能发生颅内血流的异常。同时脉冲多普勒评价颅内动脉血流各指标中，以脉动指数较为直接，阴阳两虚证的多个动脉脉动指数检查数据明显劣于其他 3 种中医证型高血压病人。

　　这与 Plante 及 Akarsu 等观察的结果接近。从中医病机来论，提示实证和虚证都可影响到动脉功能，而虚证则正气亏损，血管功能受损更明显。临床中另一指标 IMT( intimamedia thickness) 超声诊断常用来来确定有无颈动脉粥样硬化斑块形成。研究通过高血压各证型患者颈 IMT 比较，发现痰湿壅盛证患者颈动脉粥样硬化发病率明显高于其他 3组。另有研究分析近 300 例高血压患者颈动脉超声结果发现，夹痰夹瘀证颈动脉 IMT 大于夹瘀证，认为“痰”为原发性高血压颈动脉硬化的主要病理基础。

　　4. 4 脉图血流动力学与证型 脉图检测技术正是在数学模型基础上，通过近万人次病例的实践证实的人体循环动力学变化技术。研究运用无创性血液循环动力学脉图检测仪，对 173 例中医辨证分为肝阳上亢、阴虚阳亢、肝肾阴虚及阴阳两虚 4 型进行检测。结果提示原发性高血压本虚标实病理生理学基础与心脏总功率( CWT) 及左心室总泵力( TPF) 升高、左房最大充盈压( LAPX) 及有效大循环血量降低等指标有关。从冠脉循环方面说明原发性高血压阴阳失调的原因，与心、脑、肾的血流供求失去平衡密切相关。

　　4. 5 实验指标与证型 目前对 RAAS 在高血压发病中的作用和意义的研究较为广泛。多项研究表明原发性高血压病肝阳上亢型、阴虚阳亢型及阴阳两虚型的肾素( PRA) 和血管紧张素Ⅱ( AngⅡ) 与正常人相比有显着性差异。研究通过将不同证型的高血压患者血浆 AngⅡ水平对比显示，肝阳上亢组 AngⅡ水平在 4 个证型组中最高且明显高于正常对照组，痰湿壅盛组和阴阳两虚组偏低或正常，而阴虚阳亢组则多表现为低 AngⅡ水平。这一结果提示中医辨证分型可以间接评估患者血浆 AngⅡ的水平，用于指导临床中西医结合治疗该病; 同时也为肝阳上亢证候找到了 AngⅡ升高的物质基础，有理论和实际意义。

　　绝大多数高血压患者均有不同程度的血管内皮功能障碍，而血管内皮结构和功能的改变又会促进高血压的发展。

　　研究发现，炎症损伤标志物( CRP) 与血内皮素( ET) 变化可为高血压的诊断、治疗及预后提供一定的参考。其中对内皮素的研究表明，阴虚阳亢、痰湿壅盛及阴阳两虚证中血ET 水平较正常对照组明显增高，肝火亢盛组则无此变化。

　　同时高血压患者中血浆 NO 浓度，则呈现正常对照组 ＞ 肝火亢盛组 ＞ 阴虚阳亢组 ＞ 痰湿壅盛组 ＞ 阴阳两虚组的变化趋势。由此可认为 ET/NO 可作为高血压病中医证型严重度的判定指标之一。血栓素( TXA2) 与前列腺素( 6-κ-PGF1α) 同样具有调节血管舒缩作用，并可导致血小板聚集。高血压病实证以 ET，TXB2显着增高为特征，虚证以 6-κ-PGF1α降低为显着特征。

　　心钠素( ANP) 具有显着的利钠、利尿、舒张血管、降低血压和对抗肾素-血管紧张素系统和抗利尿激素作用。研究表明肝阳上亢、阴虚阳亢、阴阳两虚 3 种证型的高血压病的ANP 水平均低于健康对照组，但在 3 个中医证型组间无显着性差异。另有研究观察69 高血压患者，在高血压分型中兼瘀证的患者血浆 ANP 显着增高，兼水泛、痰浊上扰证的患者 ALD，ANP 显着增高。提示 ANP 升高可作为高血压病中医证候挟瘀证的诊断指标。

　　性激素和促性腺激素分泌紊乱同样可导致高血压。研究观察到性激素水平降低现象与高血压病阳亢型、阴虚阳亢型、阴阳两虚型均相关。其中，男性血浆睾酮( T) 降低以阴阳两虚型最明显，而女性雌二醇( E2) 降低以阳亢型最为明显。另有学者［29］研究 51 例原发性高血压病患者发现，中老年、男性虚证组或实证组与同龄对照组对比，T 水平趋于降低，E2及 E2/ T 比值趋于增高，尤以虚证组改变更为显着，提示 E2对高血压病虚实证型诊断有一定意义。

　　胰岛素抵抗( IR) 是高血压、高血脂、糖尿病等各种组成代谢综合征的重要疾病的共同土壤。研究发现，原发性高血压病肝火亢盛、阴虚阳亢组各时点胰岛素及服糖后 1，2h 血糖较正常对照组明显升高，而胰岛素敏感指数明显降低。

　　将肝火亢盛、阴虚阳亢 2 组分别与阴阳两虚、痰湿壅盛组比较，升高和降低也有统计学意义。而阴阳两虚、痰湿壅盛组除后者服糖后1 h 血糖、胰岛素值较正常组有显着升高外，余各指标较正常组均无显着差异。提示 IR 可为高血压病辨证分型提供客观依据。

　　其他生化指标还包括高密度脂蛋白( HDL) 、总胆固醇( TC) 、甘油三酣( TG) 、肌酐( Cr) 、C 反应蛋白( CRP) 等。高血压伴血脂代谢异常加速动脉粥样硬化的发生。研究通过对 161 例高血压病人 HDL，TC 及 TG 等指标进行多因素回归分析，结果表明，HDL 测量值与高血压病血瘀证的诊断呈负相关，这与最新的 JNC7 中重视 HDL 降低这一高血压危险因素相吻合。另有研究对临床 320 例原发性高血压患者进行辨证分型，并检测 TG，Cr，CRP，结果表明，肝火亢盛证的TC 水平显着高于其他各证型; 阴阳两虚证和痰浊壅盛证的Cr 阳性率显着高于肝火亢盛证; 肝火亢盛证的 CRP 阳性率显着低于痰浊壅盛证、阴虚阳亢证和阴阳两虚证。表明高血压肝火亢盛证更易出现脂质代谢紊乱，而痰浊壅盛证相对于同处病程早期的肝火亢盛证更易出现高血压早期肾损害。

　　5 问题与展望

　　随着对高血压病的病理生理及中医的病因病机研究的不断深化，以病证结合为切入点，研究高血压病辨证分型已取得一定进展。当前高血压证候方面的成就主要有以下几点: ①从国家标准、行业学会标准的颁布，教材辨证分型标准的普及，到各医家临床辨证经验总结，高血压病辨证分型诊断得到不断完善，已初具雏形，并能够有效指导临床。②现代医学对高血压诊断的不断进展对高血压辨证分型研究具有一定的借鉴。血压变异性( BPV) 是近年来提出的降压新概念，利用 24 h 动态血压监测血压变异已成为临床常用方法，并较之传统的诊室血压更准确反映血压波动对靶器官的影响。中医在 BPV 与证候的相关性研究方面取得了一定进展，通过研究不同体质患者血压变异及血压负荷，对患者高血压预后及靶器官保护具有重要意义，是病证结合模式在高血压病中运用的较好体现。不同中医证型之间 BPV 有显着差别，其中高血压瘀血阻络证、肾精不足证两型血压变异性最大，心脑血管事件风险最高。③从靶器官损害角度，借助现代医学手段如超声心动图、颈动脉和颅脑血管超声、脉图检测技术等，为高血压证候客观化研究带来了一定的启示。从心脏形态学方面揭示了高血压不同证型间的差异，其中阴虚阳亢型患者左室肥厚更明显。④在高血压病证候生物学基础研究上也取得进展。血压的升高由神经-内分泌-免疫网络出现异常导致，包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统( RAAS) 异常、内皮功能紊乱、性激素和促性腺激素分泌失调、心钠素分泌失调及胰岛素抵抗等，与之对应的生化指标与各证型之间存在一定的相关性，如男性阴阳两虚型血浆睾酮( T) 降低最明显、女性阳亢型雌二醇( E2) 降低最为明显、肝火亢盛型 IR 最为明显等，有助于高血压的临床辨证。

　　上述发现对于深化高血压病中医证候的认识提供了借鉴，也为高血压病的中西医结合研究提供了很好的切入点。

　　但同时也存在如下问题: ①关于证候标准问题。目前高血压病中医辨证标准繁多，缺乏统一性、权威性。许多标准来源与专家经验，并且标准的制定与方药关系不密切。常常是简单将证候与方药逐一对应，如肝阳上亢证的用药直接对应为天麻钩藤饮等，缺乏病证结合、方证相应而用药，临床疗效无法提高。相关行业标准的制定的方法上也存在一定问题，如缺乏大量循证医学依据，导致临床中无法广泛推广。②高血压证候与有效方药的制定大多基于传统的“眩晕”、“头痛”的认识，而现今临床缺乏对传统“眩晕”与高血压异同点的认识与比较。③在高血压证候的生物学基础研究方面，目前尚缺乏特异性的证候“生物标记物”。④与证候对应的经典名方尚未受到临床广泛重视，经方起效的前提在于对其客观指征及关键药证的深刻把握，然而目前经方治疗高血压循证基础尚未完善，有待于今后进一步研究。

　　在证候研究中取得的成果以及存在的诸多问题为今后的高血压病研究提供了重要借鉴。首先，从“肝”论治已经成为现代治疗高血压病的专家共识，但是临床中发现其临床疗效有限甚至并不理想，究其原因是将中医的“眩晕”错误的等同于高血压病，因此有必要对传统的“眩晕”与现代高血压病在内涵及临床上存在的异同进行重新认识，这是客观认识高血压病证候及其演变规律的思想基础。前期研究探讨了心室肥厚与肝火亢盛证型及阴虚阳亢证型的密切关系，并认为一般肝火证与交感活性密切相关。除此之外，由于降压西药的广泛长期应用、大病久病及肾等，临床相当一部分患者开始出现以肾虚证为主，因此从肾论治逐渐成为中西医结合治疗高血压的新热点。其次，针对证候标准化问题，今后应在理论的指导下，按照循证医学的要求，采用大样本、多中心的临床调查研究与专家经验、文献总结相结合的方法，充分利用现代医学的客观指标和计量手段，有效整合患者症状、体征、理化检查等综合信息，深入探索高血压的证候要素表达和应证组合规律，进而制定更加科学规范、客观实用的辨证分型和诊断标准，提高中医辨证的科学性和规律性。当前，还应进一步重视对中医药治疗高血压证据的客观评价，为证候研究奠定前期基础; 关注眩晕与高血压病的差异，为高血压证候与病机认识奠定思想基础; 从而，基于循证思想构建高血压辨证分型的雏形。第三，在高血压证候的生物学基础研究方面，未来研究应着眼于探索高血压不同证候的特异性生物学指标，为证候的客观化研究提供依据。

　　同时，高血压的发病机制与神经-内分泌-免疫网络密切相关，是整体调节共同作用的结果，多种降压西药联合治疗对血压的控制具有一定的作用，但仍不能有效降低远期终点事件。

　　中医药具有多成分、多靶点优势，未来研究应加强整体观念，重点研究高血压系统生物学指标的变化过程。最后，证候的研究最终应回归到方剂的应用，落实到方与证相应，从而提高临床疗效，因此未来研究还应重视经典名方与证候相关性的研究，如加强经典名方与证候的相关生物学机制研究等，从细胞、分子水平，进一步阐明经方治疗高血压的科学内涵。　　　　［参考文献］　　　　［1］ 朱红燕，朱春丽，贾巍，等 . 桐庐地区原发性高血压患者抗高血压药使用情况分析［J］. 中国现代应用药学，2012，29( 11) :1042.　　［2］ 王阶，熊兴江，张兰凤． 病证结合模式及临床运用探索［J］． 中国中西医结合杂志，2012，32( 3) : 297．　　［3］ 卫生部 . 中药新药治疗胸痹心痛的临床研究指导原则［S］.1993: 41.　　［4］ 郑筱萸. 中药新药临床研究指导原则［S］. 北京: 中国医药科技出版社，2002.　　［5］ 王永炎 . 中医内科学［M］. 上海: 上海科学技术出版社，1997.

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