时间：2015-12-20 17:37:49 所属分类：中国医学 浏览量:
慢性硬膜下血肿(CSDH)为神经外科的一种常见病症，是老年颅内血肿中最常见的一种。钻孔引流术是治疗 CSDH 最常用的方法，但由于老年人体质差、手术耐受有限，易导致血肿清除不彻底、血肿复发、术后感染、术后癫痫等并发症的发生。围手术期是外科治疗的关键时
慢性硬膜下血肿(CSDH)为神经外科的一种常见病症，是老年颅内血肿中最常见的一种。钻孔引流术是治疗 CSDH 最常用的方法，但由于老年人体质差、手术耐受有限，易导致血肿清除不彻底、血肿复发、术后感染、术后癫痫等并发症的发生。围手术期是外科治疗的关键时期，对手术的预后和转归具有重要意义。笔者近年来，对老年 CSDH 患者在围手术期应用血府逐瘀汤治疗，收到较好疗效，结果报道如下。
1 临床资料
1.1 病例选择 ①经影像学和实验室检测及临床表现确诊为CSDH 的患者；②年龄 18～80 岁；③患者病情在Ⅰ~Ⅲ级，卡氏评分 40 分以上；④有可测量和可评价的客观观察指标；⑤对可观察病灶近 1 月内未进行其他药物及手术治疗；⑥心、肝、肾、血常规基本正常；⑦能够配合治疗，按时用药者。
1.2 排除标准 ①年龄在≤18 岁或≥80 岁；②妊娠或哺乳期妇女；③对中药汤剂过敏者；④1 月内有服其他药物及手术治疗者；⑤心、肝、肾功能严重不全；⑥合并其他重要脏器功能衰竭等估计生存期小于 3 月者；⑦有严重感染、电解质紊乱及酸碱平衡失调者；⑧精神病患者和不能合作者；⑨不符合纳入标准，不能按计划用药，资料记录不全，影响疗效判断者。
1.3 一般资料 观察病例均为本院 2007 年 10 月～2010 年10 月收治的脑出血患者共 60 例，随机分为 2 组。治疗组 30例，男 26 例，女 4 例；年龄 61~78 岁，平均(64.57±18.53)岁；其中双侧血肿 8 例，单侧 22 例；血肿量 71~180 mL，平均(87.27±35.62)mL。对照组 30 例，男 24 例，女 6 例；年龄 62~77 岁，平均(63.62±18.62)岁；其中双侧血肿 7 例，单侧 23 例；血肿量 60~190 mL，平均(85.53±34.72)mL。2组患者性别、年龄、血肿单双侧及血肿量等情况经统计学处理，差异均无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。
2 治疗方法
2.1 对照组 采用局部麻醉，行颅骨钻孔外引流术，使用钻一孔或二孔，如为双侧硬膜下血肿则采用双侧钻孔，钻孔定位于影像学血肿最大的横断平面，引流管向血肿腔前极或后极放置，如有血肿分隔，要穿破隔膜。置管后用温生理盐水冲洗血肿腔。术后静脉增加补液 1 000~1 500 mL，并将头部放低，引流管留置时间 3~5 天，最多不超过 7 天，治疗期间多饮水。
2.2 治疗组 在对照组基础上，从术后第 1 天开始，予血府逐瘀汤辨证加减治疗。基本方：当归、生地黄、桃仁、枳壳、红花、牛膝各 15 g，柴胡、赤芍、桔梗、川芎各 10 g，甘草5 g。辨证加减：水瘀互结型去生地黄，加茯苓、白豆蔻、薏苡仁；气滞血瘀型加黄芪、乳香、三七；心脾两虚型去川芎，加黄芪、郁金、酸枣仁；肝肾阴虚型加大生地黄用量，加山药、山茱萸、牡丹皮。另外，积血量多者加茯苓、滑石；头痛重者去生地黄、柴胡，加全蝎、蜈蚣、天麻；烦躁多梦者加酸枣仁、夜交藤；口臭、舌燥、苔黄腻者去生地黄，加栀子、黄芩。每天 1 剂，水煎 2 次，共煎取药汁 600 mL，早晚分 2 次服，2 周为 1 疗程。服药期间忌食油腻、生冷食物。 3 观察指标与统计学方法
3.1 观察指标 观察 2 组患者临床疗效及血肿体积变化。血肿体积检测：2 组患者分别于入院第 1 天、术后第 2、5、14天查头颅 CT，测量血肿体积。血肿体积用多田公式计算：出血量(mL)=(л/6)×长×宽×层面，即：在 CT 机显示屏或胶片上直接计算出长径、宽径、层数，然后套入公式计算出血肿体积。
3.2 统 计 学 方法 所有临床观察结果均采用统计软件SPSS11.0 进行统计学处理，计数资料采用两独立样本等级资料比较的秩和检验，由于样本量大于 10，应用近似正态 u 检验；计量资料采用两独立样本 t 检验。
4 疗效标准与治疗效果。。
4.1 疗效标准 依据 《临床疾病诊断依据治愈好转标准》拟定。痊愈：临床症状消失，颅脑 CT/MR 检查示硬膜下血肿吸收 100％；显效：临床症状消失，颅脑 CT/MR 检查示硬膜下血肿吸收 50%～99%；有效：临床症状好转，颅脑 CT/MR检查示硬膜下血肿吸收 30%～49%；无效：临床症状无改善，颅脑 CT/MR 检查示硬膜下血肿吸收 0～29%；加重/复发：临床症状加重或是好转后再度加重，颅脑 CT/MR 检查示硬膜下血肿吸收后，出现高密度信号及体积增大。
4.2 2 组临床疗效比较 见表 1。术后第 2、5、14 天，2 组临床疗效比较，经秩和检验，差异均有显著性意义(P < 0.05)，治疗组各时段疗效优于对照组。【表1】 4.3 2 组不同时段血肿体积比较 见表 2。术后第 5、14 天，治疗组血肿体积均明显小于对照组，差异有显著性或非常显著性意义(P < 0.05，P < 0.01)。【表2】 5 讨论
CSDH 为神经外科的一种常见病症，主要临床表现为头痛、痴呆和精神障碍，严重者可致脑组织受压、移位、脑疝形成，病死率为 6%~25%，是老年颅内血肿中最常见的一种。
有报道称，CSDH 是与生理性萎缩有关的老年性疾病，对于慢性硬膜下血肿的老年患者，血管壁硬化、弹性差、通透性不佳、身体适应能力差，所以伤情往往比较严重；又由于老年人代偿功能差，但吸收及修复能力减退，故恢复较缓慢。钻孔引流术是治疗 CSDH 最常用的方法，但因为老年人体质差、手术耐受有限等因素，易导致血肿清除不彻底、血肿复发、术后感染、术后癫痫等并发症的发生。
中医学虽无 CSDH 之病名，但根据其临床表现应归属于头痛、眩晕等范畴。中医学理论认为，头为“诸阳之会、清阳之府”，五脏精华之血、六腑清阳之气皆上注于此，跌打损伤或年老久病易成瘀血内阻而为病。有关 CSDH 中医中药治疗报道甚少，血府逐瘀汤是较早应用的方剂之一。血府逐瘀汤立方以“瘀血不除、新血难安”为理论基础，以“活血不伤新血、止血不留瘀血”为选药宗旨，全方有很强活血化瘀功效。
沈林强等对 72 例 CSDH 患者均行钻孔外引流术，术后给予血府逐瘀汤口服，结果全部病例均治愈，无并发症。
随着中西医结合学科的发展，将手术治疗与中医辨证论治有机结合，成为围手术期治疗方法之一。人体是统一的整体，内因为主导，外因是条件。手术对患者来说不只是单纯的手术创伤和手术部位的局部改变，而是整体的阴阳失衡。老年患者由于原发病症、慢性合并症的存在以及各器官功能的退行性改变，导致机体对应激改变的耐受力显著下降。为提高老年患者的手术耐受性和疾病治愈率，围手术期的治疗则显得尤为重要。近年来，围手术期中西医结合临床研究在术前、术后处理和辨证论治等方面积累了一定的经验，并取得了一些进展，其重要作用越来越受到人们的重视。
本次临床观察表明，术后第 2、5、14 天，治疗组临床疗效均优于对照组(P < 0.05)；术后第 5、14 天，治疗组患者术后血肿量明显要低于对照组(P < 0.05，P < 0.01)。提示 CSDH患者在围手术期服用血府逐瘀汤，能够有效促进术后血肿的吸收，减少术后血肿的残留，改善临床症状，提高治疗效果。
［参考文献］ [1] 孙伟兴．临床疾病诊断依据治愈好转标准[M]．2 版．北京：人民军医出版社，2002：207. [2] Ducruet AF， Grobelny BT， Zacharia BE， et al．Thesurgical management of chronic subdural hematoma[J].Neurosurg Rev，2012，35(2)：155-169． [3] Stippler M，Ramirez P，Berti A，et al．Chronic sub-dural hematoma patients aged 90 years and older[J].Neurol Res，2013，35(3)：243-246． [4] 沈林强，颜福根，沈彬．中西医结合治疗慢性硬膜下血肿 72 例临床观察[J]．中外健康文摘，2012(50)：408-40.
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