时间：2015-12-20 17:49:54 所属分类：中国医学 浏览量:
全国第二批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、国家级名老中医，武汉市中医医院妇科徐升阳先生长期从事中医妇科临床、教学与科研工作，其医学理论基础雄厚，临证经验颇丰，尤长于月经
全国第二批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、国家级名老中医，武汉市中医医院妇科徐升阳先生长期从事中医妇科临床、教学与科研工作，其医学理论基础雄厚，临证经验颇丰，尤长于月经病、不孕症、滑胎及产后病的诊疗。笔者有幸跟师学习，现就徐师辨治黄体功能缺陷型反复性早期自然流产的方法和用药特色做一梳理和总结。 1 因机分析 反复性早期自然流产，中医称之“滑胎”，多因反复堕胎、或小产而致。在众多致病因素中，黄体功能缺陷较为常见，在反复性早期自然流产的患者中临床发病率可达23%～67%。“黄体功能缺陷”虽未见中医典籍中有相关记载或论述，但据其临床表现亦多归属“月经先期”、“胎漏”、“滑胎”等病论治。《素问·上古天真论》曰:“……女子七岁，肾气盛，齿更发长;二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……”，此反映出月经的产生有赖于肾中精气的充足，肾气盛则任通冲盛，月事以时下;而肾又为五脏阴阳之本，气血之根。气为血帅、血为气母，气血调和乃经候如常。 如此而言，肾对月经的产生发挥主导作用，故傅山有言:“经本于肾”、“经水出诸肾”，此又如《女科经纶》中所述:“月水全赖肾水施化”之理。且肾主生殖，若肾气不足，封藏失司，冲任不固则致月经前至，或孕后胎失所系而胎堕难留;或肾阴亏少，阴虚内热，热扰冲任，冲任不固，经血妄行致月经先期，或热伏于冲任，迫血妄行，血不归经而不能以养胚胎，胎元失养，故胎动下坠;或肾精不充，胎失濡养，成而不实而屡孕屡堕。 而现代中医学者则参照西医的月经分期，视肾中阴阳转化为总纲，以冲盛、任通、督温、带束的变化为特征，胞宫气血藏泻为特点，提出了一些新的学术见解，丰富了本病的理论研究。如戴冬生认为经前督脉失温、肾阳不足，阴阳转化迟缓，可致黄体不健。 然《女科经纶》中又有提及:“妇人经水与乳，俱由脾胃所生”，这从另一方面指出了脾胃在月经产生中的重要作用。脾胃乃气血化生之源，为经血及胎儿生长发育提供物质基础，故“女子以血为本”。脾气健运，血循常道，血旺而经调。若脾伤中气虚弱，冲任不固，经血失统以致月经先期来潮，这正所谓《妇人大全良方》所述:“夫妇人月水不调者，由劳伤气血致体虚……伤于冲任之脉”，又或如《诸病源候论·妇人妊娠病诸候》中所言:“若血气虚损者，子脏为风冷所居，则气血不足，故不能养胎，所以致胎数堕”，此乃孕后气血化源匮乏，冲任失养而难以载胎养胎以致滑胎。 除上述两脏外，肝亦对月经有着调节作用。前人有言“女子以血为本，以其经、孕、产、乳数耗血也”，故女子以肝为先天。肝司血海，藏血注冲，并与冲任督带相通以使血海定期蓄溢。另肝肾同源，并居下焦，两者精血互生为月经提供物质基础，且发挥其疏泄功能，与肾脏一开一合共同调节子宫，使藏泻有序，经候如常。 《傅青主女科》中提到“妇人有怀抱素恶，不能生子者，人以为天心厌之也，谁知是肝气郁结乎!”，此实乃因肝气疏泄不畅，郁而化热，迫经血妄行而经期提前，又或热扰冲任，冲任不固乃致胎动欲堕。对傅山此论断，黄绳武有精辟评注:“盖肝郁日久，则火易动而血无所藏，冲任失其通胜，带脉失其宽舒。”另一方面，若肝气郁结失于条达，则肾中阳气亦生发不及致命门火衰，冲任失煦，胞宫虚寒，亦可致胎元不固而数堕胎。 而王清任在《医林改错》中又以血瘀这一病机为滑胎发病之标，创立少腹逐淤汤以治疗血瘀曾有小产者。其认为堕胎乃瘀血瘀滞于内，损伤冲任，气血失和，有碍胎儿生长发育而成。综上所述，中医医家多从脏腑入手，参照八纲来剖析黄体功能缺陷型反复性早期自然流产的病因病机。对于本病的发病，主要责于肝、脾、肾三脏，尤以肾为重。肾虚、脾虚、肝郁、血瘀均可导致本病的发生。徐师曾通过对经治的140余例月经不调、不孕及滑胎等病历资料进行统计分析，探讨了证与病的关系，基础体温、子宫内膜活检结果与中医“证”的关系，发现黄体功能缺陷的患者中医辨证多属肾虚，且其中又多兼夹肝郁之证。故徐师在总结分析黄体功能缺陷与滑胎二者的病因病机后，结合自己丰富的临床经验提出“肾虚肝郁”乃黄体功能缺陷型反复性早期自然流产病机本质的观点。 2 临证处方 徐师依法对黄体功能缺陷型反复性早期自然流产的患者以其受孕前后为界，辨证施治。此法秉承了中医学“治未病”的理念，借鉴《素问·四气调神大论》中:“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”的学术思想，本着重在孕前调经为主、防治结合，孕后积极安胎保胎的原则，运用中药孕前补肾健脾、养血调肝;孕后调补冲任、益气养血、固冲安胎的基本治疗大法，分阶段辨证施治，临床上收效显著。 2.1 孕前治疗 此期依据妇女月经周期肾中阴阳的消长变化规律，照行经期、经后期、经间期、经前期循期治疗。方用益母胜金丹化裁加减，以补肾健脾、养血调肝为大法，共奏调经种子之功。 行经期、经后期方，药用:当归10g，白芍15g，川芎10g，熟地20g，香附10g，丹参15g，菟丝子15g，淫羊藿15g，山茱萸15g，炙甘草6g。若兼血瘀经行不畅，经期佐益母草、牛膝之类通利经血;寒凝痛经者佐延胡索、乌药、小茴香以温经止痛，病甚者可入肉桂、附片等。 经间期方，药用:当归10g，白芍10g，川芎10g，熟地10g，香附10g，丹参15g，菟丝子15g，淫羊藿15g，山茱萸15g，石菖蒲10g，茺蔚子15g，龟板(先煎)15g，紫河车(先煎)15g，炙甘草6g。若此氤氲之期卵泡不易破裂排出者入皂刺、路路通等活血化瘀药以助卵子排出，病甚者则可用炮甲、水蛭、土鳖虫等动物虫类药来破血逐瘀。 经前期方，药用:当归10g，白芍10g，川芎10g，熟地10g，香附10g，丹参15g，菟丝子15g，淫羊藿15g，山茱萸15g，白术12g，木香6g，龟板(先煎)15g，紫河车(先煎)15g，炙甘草6g。倘若此期肝郁气滞较重，乳胀作甚，可再入柴胡、枳壳、川楝子、郁金之类以加强疏肝理气之功。 以上各期同以益母胜金丹加减变化而来，但临床亦根据患者的具体情况来辨证施治。若偏于肾阳亏虚，则可在此基础上另以肉桂、补骨脂、巴戟天、仙茅、鹿角片等温补肾中元阳;偏于精亏者则重用熟地、山茱萸、黄精、枸杞、桑椹子之类以补肝肾、填精血;阴虚有热者则方中易熟地为生地，入丹皮以滋阴清热;而若肾气不足较甚，亦多从肾阴阳两方面着手调补，在上方基础上另倍杜仲、续断、桑寄生等，使阴生阳长，肾气自旺。与此同时还应辅以健脾宽中之法，从而达到补而不滞，以后天养先天，先后天同补的目的。 2.2 孕期治疗 此阶段应积极安胎保胎，予以寿胎丸合泰山磐石散加减。药用:黄芪15g，太子参15g，白术12g，当归10g，白芍12g，续断15g，菟丝子15g，黄芩6g，砂仁6g，炙甘草6g。若出现胎漏须倍用方中补气之品以补气摄血以载胎，并入阿胶补血止血，或以旱莲草、仙鹤草凉血止血养血;若腰腹下坠、隐痛则入升麻、桑寄生、杜仲等以滋补肝肾、升举阳气;而遇妊娠恶阻则用白术、陈皮、半夏、苏梗之类健脾理气和胃或以橘皮、竹茹、乌梅等清肝和胃，以降逆止呕。 3 治法方药探析 3.1 孕前阶段 行经期、经后期:又称阴长期，此期以血海空虚，阴长阳生为主要特点。治疗上应滋补肾阴为要，为卵泡生长发育奠定物质基础、为下一周期的月经来潮填补经血。故在基本方化裁基础上另重用白芍、熟地、山茱萸类阴药来滋肾水、填肾精、益冲血，同时又配以少许阳药诸如菟丝子、淫羊藿等以阳中求阴。 经间期:此期亦称氤氲的候之时，乃肾中阴阳转化之枢机，正是种子的绝佳时候。治疗上应在阴精充足的前提下助阳养阴，促使由阴转阳。并适当佐以少许辛散之品，以利卵泡破裂释放卵子。方以益母胜金丹为主化裁，另入石菖蒲、茺蔚子，取其芳香辛散、善于开窍及活血调经、兼能补肾之功，共助卵子顺利排出。其中茺蔚子一药两用，既有补阴之功，又能活血行气。正如《本草经疏》言:“茺蔚子，为妇人胎产调经之要药。此药补而能行，辛散而兼润者也”。 经前期:又称阳长期，此时胞宫气血已盛、督脉已温，为肾阳渐旺、胞宫温暖待孕的阶段。治疗应温补肾阳、补火生土，同时宜疏肝健脾，以健全黄体功能、促进子宫内膜发育，提高围着床期子宫内膜容受性，为月经顺利来潮或种子育胎提供良好条件。以基本方为主，入木香、白术以醒脾健脾。胞宫乃孕育胎儿之地，这取其五行属性中“土爰稼穑”之意，在温肾补火基础上健脾生土，使气血生化有源，从而达到提高围着床期内膜容受性，为胚胎提供良好着床孕育的基地。而现代中药药理学研究亦证实了白术能抑制子宫平滑肌兴奋性收缩，从而以利于胚胎种植及宫内生长发育［6－8］。相关动物实验也反映了其能改善子宫内膜微环境，从而提高其容受性以利于胚胎的着床发育［9－12］。另一方面脾乃后天之本，用白术、茯苓、党参之类健运脾土，又意在以后天充养先天;再者，前言黄体功能不良者中医病机为肾虚肝郁，故方中入白术等健脾之品乃“见肝之病，知肝传脾，当先实脾的上工之法”。此外，对于此期肝郁明显，乳胀作甚的患者，除香附外还应另佐以柴胡、佛手等疏肝理气之品来助肝气升发，以利黄体功能。若肝气郁结失于条达，则肾中阳气亦生发不及而致元阳不足，胞宫失煦，不能摄精成孕或孕后胞宫虚寒，胎元不固而屡孕屡堕，这即为黄体功能缺陷型反复性早期自然流产的病因之所在。 纵观以上的方药，可知徐师在孕前皆以益母胜金丹为主方来加减化裁，对其亲睐有加。益母胜金丹乃清·程国彭在《医学心悟》中所创。原方主治女子经血不调，由熟地、当归、白芍、川芎、牛膝、白术、香附、丹参、茺蔚子、益母草，酒、水各半熬膏蜜炼为丸制成。徐师取其中四物汤之功以补血、和血、调经，即《医方考》 所谓:“妇人月事不调以四物汤为主而变通之”。四物汤之所以为调经之要方，是立足于“妇人以血为本”的理论之上。《灵枢·五音五味篇》有云:“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”，这说明了妇人因经、孕、产、乳均耗其血，故往往处于气分偏盛，血分不足的状态。因此，血对于女子而言非常重要。而四物汤这一补血和血剂，必作调经之首选。而入香附、丹参则发挥其开郁理气、活血通瘀之效，助四物汤补而不滞，气顺血生。在此基础上，又配以补肾之品以滋养先天，调补冲任，补肾以促生殖。然而在补肾药物使用过程中，徐师亦重视阴中求阳、阳中求阴的配伍原则。常在阳药中佐以少量阴药，或滋肾言益阴过程中兼以温肾助阳，这正如《素问》中所言:“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”之理。在药物选择方面，除了一般的补肾类药外，徐师还偏好在排卵期和黄体期配以龟甲、紫河车此类质重味厚的血肉有情之品，意在“精不足者补之以味”。龟甲、紫河车一阴一阳，既滋肾阴填肾精，同时又补肾气助肾阳，调补肾中阴阳，二者与方中余草木补肾之品合用，相得益彰，力专效宏，进一步为排卵后黄体的形成及维持黄体正常功能奠定基础。综上所述，徐师以“种子先调经，经调孕自成”的古法为指导思想，通过加减变化将益母胜金丹灵活地运用到月经循期治疗中，发挥了其补肾健脾、养血调肝的调经功效，达到了“以和为贵、以平为期”的治病之要。 3.2 孕期阶段 此阶段则针对滑胎患者的病因，以寿胎丸合泰山磐石散加减运用。胎儿居于母体之内，全赖肾之系、气之载、血之养及冲任之固也，故方中菟丝子、续断、黄芪、太子参为君，共奏补肾健脾之功。另以白术、当归、白芍辅之，以养血益气，以利胎元生长。另可用少许黄芩清热安胎，砂仁、苏梗和中理气。诸药配合，使脾肾得补、气血调和、冲任得固，自无堕胎之患。 徐师以其深厚扎实的理论为基础，从多年的临床实践出发，将此黄体功能缺陷型复发性早期自然流产患者的治疗分为孕前后两大阶段。强调治疗应重在孕前调摄，宜遵循月经周期不同阶段的阴阳消长变化规律，以补肾健脾、养血调肝为基本法则，循期用药，从而达到调节阴阳平衡、调整月经周期、恢复肾－天癸－冲任－胞宫生殖轴的功能。正如《女科正宗·广嗣总论》中所说:“男精壮而女经调，有子之道也”。待到孕期则通过调补冲任、益气养血、固冲安胎之法积极安胎保胎。对于滑胎患者，只有做到贵在坚持孕前调补冲任、培补其源，孕期积极保胎治疗，并应维持至妊娠中期或超过既往堕胎、小产的时间2周以上，方能保证孕后胎元健固、孕产正常。倘若发生胎动之后再行诊治，则是“病已成而后药之，乱己成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”。 参考文献 ［1］俞蔼峰．不育症与内分泌［M］．北京:人民卫生出版社，1989:57． ［2］戴冬生．中医周期疗法浅谈［J］．中国民间疗法，2000，(8)5:5－6． ［3］黄绳武．傅青主女科评注［M］．武汉:湖北科学技术出版社，1986:63． ［4］梅乾茵．黄绳武妇科经验集［M］．北京:人民卫生出版社，2006:339－340． ［5］徐升阳，王克林，贺漪，等．徐升阳妇科医著选编［M］．北京:中医古籍出版社，2005:104－108． ［6］周海虹．白术提取物对子宫平滑肌作用的研究［J］．安徽中医学院学报，1993，12(4):39－40． ［7］章小莉，汪琳，徐龙，等．白术对人妊娠子宫平滑肌细胞膜钙依赖钾通道电流的影响［J］．中国妇幼保健，2009，24(3):366－365． ［8］章小莉，汪琳，李家福，等．白术对人妊娠子宫平滑肌收缩活动的影响［J］．武汉大学学报(医学版)，2008，29(3):383－386． ［9］卜晓玲，李艳红，夏文艳，等．中医药治疗对子宫内膜容受性的改善［J］．吉林中医药，2011，7(31):625－626． ［10］齐聪，于莎．中医药有关子宫内膜容受性的机制研究［A］．第九次全国中医妇科学术研讨会论文集，2009:39－40． ［11］曹蕾，罗颂平，欧汝强．补肾健脾中药复方对肾虚模型大鼠子宫内膜容受性的影响［J］．中华中医药杂志，2011，26(5):1057－1061． 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