时间：2015-12-20 18:05:55 所属分类：中国医学 浏览量:
甲状腺相关性眼病(thyroid － associated － ophthal-mopathy，TAO) 是甲状腺疾病的常见并发症，发病率较高，约占眼眶病的 20%，且近几年在我国有增高趋势。一般男女都可以发生，有甲减突眼，甲亢突眼等，可以发生于单侧，也可以发生于双侧，与甲状腺有关，
甲状腺相关性眼病(thyroid － associated － ophthal-mopathy，TAO) 是甲状腺疾病的常见并发症，发病率较高，约占眼眶病的 20%，且近几年在我国有增高趋势。一般男女都可以发生，有甲减突眼，甲亢突眼等，可以发生于单侧，也可以发生于双侧，与甲状腺有关，故称甲状腺相关性眼病，是一种自身免疫性疾病。
其特征为: 眼球突出; 眼睑增厚; 眼裂增宽; 瞬目减少;球结膜充血水肿; 眼胀、羞明、怕光、流泪、复视、视力下降，额纹变浅、闭目露睛。根据突眼度大小以及有无球结膜充血、水肿、睑肌增厚等可分为良性突眼(非浸润型突眼) 和恶性突眼(浸润型突眼) 。从中医而论，“轮硬而不能转侧，此为鹘眼凝睛”(《世医得效方》) 。
“状如鱼脬、气胀、白睛浮壅”(《证治准绳·杂病》) 。
目前西医对于本病的眼部症状和体征，现代医学对TAO 在治疗上尚缺乏有确切疗效的药物和方法，主要包括糖皮质类固醇激素、免疫抑制剂、生长抑素类似物、球后放疗以及手术等，但这些疗法不但疗效欠佳而且不良反应较多难以长期应用。中医药在治疗 TAO的过程中，能充分发挥中医辨证论治的优势。在刘教授多年临床经验的总结中，从其发生病因、病性、病位出发，提出分型、分期，只用中医中药，完全不用西药干预的治疗手段，一般 1 个月起效，3 个月效果明显，1 ～2 年缓解。
1、 良性突眼
又称单纯型突眼或非浸润型突眼，较常见，甲亢患者 40% ～90%均有此种改变，一般属对称性，常规检查无明显变化，预后较良好，常随甲亢被控制而好转。其突眼度 ＜ 18 mm，在眼球内，主要因睑肌痉挛引起。
眼球突出，眼胀，无睑肌增厚和球结膜水肿，表现为二目炯炯有神，眼裂偏宽，瞬目减少。 辨证: 属肝阴不足，肝火上炎。治疗: 拟用一贯煎加潜阳药及养肝明目药物。药物: 桑叶、菊花、夏枯草、天麻、白芍、女贞子、枸杞子、石斛。
案1 李某，女，26 岁，2013 年1 月22 日初诊。患者有甲亢 4 年，自述眼胀怕光，遇风流泪，眼睛压迫感，伴心烦，急躁易怒，轻微心悸心慌，时而乏力，体重稳定，大便 2 ～3 次每日，月经量少，经来腹痛，有血块，色黯，面有浊气，球结膜充血不明显，手颤阴性，甲状腺Ⅱ度，按之有压迫感，眼睛 B 超未见明显异常。舌质偏嫩，苔滑，脉弦细数，甲功正常。辨证: 属肝郁气滞，肝火上炎，日久伤阴。药用: 柴胡 6 g，炒白芍 15 g，当归12 g，炒枳壳 10 g，女贞子 15 g，炒白术 15 g，枸杞子 12g，菊花 12 g，夏枯草 15 g，钩藤 15 g，后下上 7 剂，每日1 剂，水煎 2 次分服。
按 初诊患者甲亢日久，眼胀、压迫感、易怒，属甲亢肝气郁滞、肝火旺盛证，肝火上冲二目，日久伤阴，阴虚不能滋养二目，见怕光、遇风流泪等。以四逆散疏肝理气为主，兼以菊花、夏枯草、钩藤清热平肝，佐以女贞子、枸杞子滋养肝阴。二诊患者双目流泪及压迫感减轻，继按肝阴不足，肝火偏亢论治，以女贞子、枸杞子滋养肝阴，入炒白芍柔肝缓急。三诊照按上法论治，四诊患者诸症缓解，心悸心慌不明显，轻微心烦，按心肝阴虚，火热偏亢论治，以太子参、麦冬、生地黄、女贞子、百合滋养心肝之阴，佐以丹皮、知母清热，炒枣仁、莲子心安神。五诊诸证基本消失，只有在熬夜时轻微不适，夜怕强光，已如常人。
2、 恶性突眼
又称浸润型突眼，可以发生在甲亢之前，或者甲亢治愈后，或与甲亢同时出现或无甲亢伴随其他甲状腺疾病而发，如: 桥本病、甲状腺瘤、甲状腺癌等。其特征为: 其突眼度 ＞ 20 mm; 睑肌增厚; 球结膜充血、水肿;闭目露睛; 重者可伴有视力下降。球结膜充血、水肿多由于球后眼睑分泌致突眼物质增多，导致糖蛋白、黏蛋白等各种蛋白在眼球和眼睑增多，渗出、压迫等引起。
表现为: 二目畏光，羞明，遇风流泪，视力减弱，二目不能闭合或闭目露睛; CT 检查可见睑肌增厚，球后异常组织增生; 磁共振可见眼外肌增粗，呈梭形。常规治疗疗效较差，常常有甲亢症状好转，而突眼症不缓解，甚至加重。刘教授根据恶性突眼发生情况与甲状腺相关疾病的关系主要分为突眼合并甲亢证治; 无甲亢突眼或发生于甲亢之后证治; 甲亢后期突眼证治三型。
2. 1 突眼合并甲亢证治 “鹘眼凝睛”，二目炯炯有神，目如脱状，如金鱼状，二目胀痛，球结膜充血，急躁易怒，舌质红，苔黄厚，脉弦数。辨证: 属肝胆火盛，火热上冲二目。治以: 清泻肝火。方药: 龙胆泻肝汤加减。重用车前子，勿忘祛湿。病变部位: 肝脾; 病性: 开始属实，日久为虚。
2. 2 无甲亢突眼或发生于甲亢之后证治 患者以球结膜水肿、渗出为主，眼睑肿胀，并见倦怠乏力，舌质淡胖、苔白腻，脉濡或缓等。辨证: 属脾不健运，湿浊聚于二目。治以: 补气健脾祛湿。方药: 二妙丸或五苓散;用药: 黄芪、苍术、车前子、薏苡仁、茯苓、猪苓、白术、泽泻、车前子等。
2. 3 甲亢后期突眼证治 证见眼干、眼胀，眼涩，流泪、怕光，羞明，目突、复视、视物不清，甚则失明，体瘦，舌质红，少苔，脉弦细数。辨证: 属肝肾阴虚，不能濡养二目。治以: 滋养肝肾。方药: 杞菊地黄丸，桑叶，菊花，熟地，山萸肉，山药，枸杞子，女贞子，石斛，白芍等。
案2 胡某，女，61 岁。2013 年5 月8 日初诊。患者有甲状腺相关眼病 1 年半。于武警总医院手术(眶减压术、上眼皮拉长术) 现眼裂增宽，瞬目减少，右眼充血，术后流泪不显，闭合不全，眼压不高，怕光无流泪，反复测查甲功正常，曾服泼尼松龙半年已停药 25d，二便调，饮食不慎便溏，球结膜明显水肿，CT 示睑肌增厚，舌体瘦红，苔薄白，脉弦细。辨证: 属肝肾不足，不能滋养二目，兼水湿停聚。药用: 生地 15g，熟地 15g，山萸肉 10 g，生山药 15 g，女贞子 15 g，石斛 15 g，车前子 15 g，包煎桑叶 12 g，菊花10 g，防风6 g，上7 剂，每日 1 剂，水煎 2 次分服。
按 初诊患者突眼 1 年半。眼裂增宽，瞬目减少，右眼充血，属肝火偏旺，日久伤阴，见右眼闭合不全，怕光，球结膜水肿为湿浊停聚于二目之象，睑肌增厚是痰瘀凝结于眼睑。以六味地黄丸中三补加女贞子、石斛滋养肝肾之阴，佐以桑叶、菊花，清肝平肝，兼以防风疏散风邪，内风外风兼治，车前子祛湿浊。二诊患者诸证无明显变化，仍按上法治疗。三诊右眼球结膜充血减轻，仍畏光，伴右眼涩痛、眼胀，属肝肾阴虚，不能滋养二目。以炒白芍、女贞子、枸杞子、石斛滋阴，以白蒺藜、防风疏散外邪，佐菊花、钩藤清热平肝，车前子利湿浊。四诊患者右目涩痛已减轻，仍畏光，眼睑肿胀，以上眼睑为甚，右眼已能闭合，球结膜水肿消失，舌淡体瘦，苔根部薄白微腻，脉弦细弱。属气虚夹湿，肝阴不足，以生黄芪补气为君，臣以五苓散加车前子健脾祛湿，佐以当归、石斛、菊花、枸杞子养血、滋阴、清肝治目。五诊患者右眼可闭合，眼球充血不明显，眼球转动较前灵活，诸证好转，以脾虚湿盛兼肝火后期调理。继服 1 个月后，诸症缓解，无复发。
总结: 良性突眼易愈，但恶性突眼难疗，现代医学尚无较好的治疗药物及方法。刘教授认为恶性突眼的病变脏腑主要在肝、脾，开始以肝为主，属实，以肝火为主，日久以脾为主，兼伤肝肾之阴，属虚证。提出: (1)“目为肝之窍，泪为肝之热”(《医宗必读》) ，发病初期内因肝郁化火，肝胆火热上冲于二目，外可兼挟风热上扰二目，着重从肝火、肝阳、肝风论治。多用菊花，《神农本草经》载: “菊花，主诸风头眩、肿痛，目欲脱，泪出。”目欲脱或称目如脱状正是突眼中较重征象; (2)“诸湿肿满，皆属于脾”，球结膜水肿，眼睑肿胀，睑肌增厚等属脾虚湿浊内聚于二目，需从脾湿内聚考虑。
车前子效显，《药性论》载车前子能去风毒，肝中风热，毒风冲眼目，赤痛障翳，脑痛泪出，去心胸烦热。《本草纲目》曰“车前子，疗目赤肿痛，去风毒，肝中风热，毒风钻眼，赤痛眼浊，头痛，流泪”; (3) “肝肾同源”，眼干、眼涩、羞明、怕光、视物不清属日久伤阴致肝肾阴虚，阴液不能上濡，目精失养，勿忘养阴以治目。廖世煌认为其病变脏腑主要与肝、脾、肾密切相关。治疗同时，兼证的用药亦不容忽视，风伤阳窍，日久不愈，多兼外邪上扰空窍，易致眼痒、迎风流泪等，内风外风合邪牵引目系而见目如脱状，目睛斜视等，灼加风药，如防风、白蒺藜、蝉蜕、薄荷等; 睑肌痉挛较重者可稍加白芍敛肝缓急; 对于有二目灼热较重者可加用钩藤、清解肝热; 以胀痛为主或见目珠夜痛者可重用夏枯草; 眼睑增厚者需软坚化痰散结可加入浙贝母、夏枯草、连翘等。
参考文献： ［1］ 汤玮，石勇铨． 甲状腺相关眼病及新进展［J］． Modern PracticalMedicine，2012，24，(8) : 844 － 856． ［2］ 赵泽飞，赵咏桔． 甲状腺相关眼病的治疗进展［J］． 国际内科学杂志，2009，36，(4) : 211． ［3］ 谢娟，李莎，廖世煌． 廖世煌教授脏腑辨证治甲亢突眼经验撷要［J］． 中国中医药现代远程教育． 2012，10(1) : 28 －29． ［4］ 王雷，陈晓雯，张进军，等． 固本消瘿汤治疗甲亢合并浸润性突眼30 例临床观察［J］． 四川中医，2012，30，(2) : 72 － 74．
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