时间：2015-12-20 17:23:52 所属分类：中国医学 浏览量:
糖尿病足( diabetic foot，DF) 是糖尿病患者由于周围神经、血管病变并发的下肢异常病变的总称，常因合并感染而形成坏疽。目前临床以控制血糖、改善微循环、抗感染为主，但 DF 患者坏疽疮面愈合缓慢、截肢率高的问题仍是临床难点。在中西医结合治疗的基础上，
糖尿病足( diabetic foot，DF) 是糖尿病患者由于周围神经、血管病变并发的下肢异常病变的总称，常因合并感染而形成坏疽。目前临床以控制血糖、改善微循环、抗感染为主，但 DF 患者坏疽疮面愈合缓慢、截肢率高的问题仍是临床难点。在中西医结合治疗的基础上，发扬中医治疗坏疽的特色，是本病治疗的一个发展方向。目前，我们以全身治疗为基础，突出局部治疗，选择具有清解通络等双重或多重作用的中药，口服与外用相结合，临床取得比较好的疗效，并通过检测患者溃疡面的愈合情况、下肢神经传导速度和足背动脉血流动力学的变化及血液流变学指标的变化，来初步探讨中医治疗本病的作用机制。
2010 － 01—2012 － 10，我们采用清热解毒活血通络法治疗DF 30 例，并与常规西医治疗 30 例对照观察，结果如下。
1 资料与方法
1． 1 一般资料 全部 60 例均为河北省鹿泉市李村镇中心卫生院及河北医科大学第二医院住院( 53 例) 及门诊( 7例) DF 患者，采用配伍组设计方法，将合格受试病例按就诊顺序分为 2 组。治疗组 30 例，男 20 例，女 10 例; 年龄40 ～ 80 岁，平均( 60． 3 ± 7． 6) 岁; 糖尿病病程 7． 5 ～ 20 年，平均( 9． 5 ±1． 3) 年; 足部坏疽史 12 ～105 d，平均( 32． 1 ±14． 5) d; 轻度病变 9 例，中度 19 例，重度 2 例; 湿性坏疽15 例，干性坏疽 2 例，混合性坏疽 13 例。对照组 30 例，男19 例，女 11 例; 年龄 42 ～ 79 岁，平均( 62． 1 ± 7． 2) 岁; 糖尿病病程 7 ～23 年，平均( 9． 7 ±1． 0) 年; 足部坏疽史 14 ～100 d，平均( 35． 2 ± 13． 5) d; 轻度病变 9 例，中度 19 例，重度 2 例; 湿性坏疽 16 例，干性坏疽 2 例，混合性坏疽 12例。2 组一般资料比较差异无统计学意义( P ＞ 0． 05) ，具有可比性。
1． 2 病例选择 1． 2． 1 诊断标准 参照 1995 年中华医学会糖尿病学分会第一届全国糖尿病足学术会议制订的诊断标准及分级方法。
1． 2． 2 纳入及排除标准 纳入标准: 2 型糖尿病合并足部病变者; 年龄 40 ～80 岁; 足部坏疽程度在 2 ～5 级间; 已经征得患者和家属知情同意，并签署知情同意书。排除标准: 伴有严重肝脏或肾损害者; 非 2 型糖尿病性溃疡者; 资料采集不全者。
1． 3 治疗方法 1． 3． 1 基础治疗 均根据患者体质制订糖尿病食谱，控制血糖，并进行 DF 护理知识培训。予苦碟子注射液( 沈阳双鼎制药有限公司，国药准字 Z20025449) 40 mL，加入0． 9% 氯化钠注射液 250 mL，每日 1 次静脉滴注，14 d 为 1个疗程，最长应用 2 个疗程。
1． 3． 2 治疗组 予基础治疗 + 中药治疗。中药予清解通络方治疗，口服方药物组成: 金银花 30 g，蒲公英 30 g，当归 20 g，玄参20 g，紫花地丁15 g，牛膝15 g，大黄6 g，全蝎10 g，蜈蚣 10 g，地龙 10 g。日 1 剂，水煎取汁 300 mL，分 2次服。外洗方药物组成: 忍冬藤、鸡血藤、络石藤、蒲公英各 30 g，苦参、黄柏、大黄各 15 g。水煎取汁 2 500 mL，控制药液温度在 38 ～40 ℃，将患足浸入药液中浸泡 30 min，然后以祛腐生肌药( 麻油加热，加黄蜡熔化，红升丹研极细末熔化搅匀，另浸入消毒纱条备用) 换药，治疗至创面愈合或观察终止。
1． 3． 3 对照组 基础治疗 + 普外科常规换药。
1． 4 观察指标及方法 3 个月后进行疗效评价。①首次治疗前和疗程结束后，记录疮面面积大小，以最大长度( mm) × 最大宽度( mm) 表示，如有皮下空腔者，以空腔长度为准; 如有多处疮面者，则记录总面积; 并剪取部分肉芽组织检测病变局部组织中碱性成纤维细胞生长因子( bF-GF) 及血管内皮细胞生长因子( VEGF) 的表达。②在治疗前和疗程结束后，测定患肢腓总神经和腓肠神经的传导速度，采用 CANTATA 型肌电图仪( Dantec 生产) 。③治疗前后分别测定足背动脉管径和血流速度，采用 HDI － 3000型彩色多普勒超声仪检测( 飞利浦公司生产) 。④血液流变学检测: 血液黏度、纤维蛋白原及糖化血红蛋白。
1． 5 疗效标准 参照文献［2］拟订。治愈: 肢体红肿症状消失，溃疡愈合，肢体血流速度减慢和神经传导速度显着加快; 显效: 肢体红肿症状红肿范围减小 50%，脓液较少，肉芽健康生长，溃疡面积缩小 ＞50%，肢体血流速度和神经传导速度均有改善; 有效: 肢体红肿症状减轻，红肿范围有减小，脓腐较多，肉芽健康生长，溃疡变浅，溃疡面积减少 ＜50%，肢体血流速度和神经传导速度有部分改善;无效: 症状体征无明显改善，溃疡面积无缩小或有扩大，肢体血流速度和神经传导速度无明显变化。
1． 6 统计学方法 应用 SPSS 14． 0 统计软件进行统计学分析，计量资料用均数 ± 标准差( x珋 ± s) 表示，采用 t 检验;计数资料率的比较采用 χ2检验。
2 结 果。。
2． 1 2 组疗效比较 见表 1。【表1】
由表 1 可见，2 组总有效率比较差异有统计学意义( P ＜0． 01) ，治疗组疗效优于对照组。
2． 2 2 组治疗前后创面及 bFGF、VEGF 变化情况比较见表 2。【表2】
由表 2 可见，2 组治疗后溃疡面积较治疗前均明显缩 小( P ＜ 0． 01) ，治疗组疗效优于对照组。2 组治疗后 bF-GF、VEGF 表达较治疗前均明显升高( P ＜ 0． 01) ，且治疗组较对照组升高更明显( P ＜0． 01) 。
2． 3 2 组治疗前后下肢神经传导速度、足背动脉内径及血流速度变化比较 见表 3。【表3】
由表 3 可见，2 组治疗后腓肠神经、腓总神经传导速度及足背动脉内径、血流速度均明显改善( P ＜ 0． 01，P ＜0． 05) ，且治疗组较对照组改善更明显( P ＜ 0． 01) 。
2． 4 2 组治疗前后血液流变学变化比较 见表 4。【表4】
由表 4 可见，2 组治疗后全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原、糖化血红蛋白均降低( P ＜ 0． 01，P ＜ 0．05) ，差异有统计学意义。治疗组治疗后全血黏度( 高切) 、血浆黏度、纤维蛋白原较对照组降低更明显( P ＜0． 01，P ＜0． 05) ; 治疗组治疗后糖化血红蛋白与对照组比较差异无统计学意义( P ＞0． 05) 。
3 讨 论
DF 本质是因为血管病变、神经病变、免疫功能紊乱、感染、足底生物力学改变而导致的下肢感染、溃疡的形成和( 或) 深部组织破坏。中医文献称之为脱疽，《外科正宗》记载: “夫脱疽者，外腐而内坏也，此因平昔膏粱厚味熏蒸脏腑，丹石补药消烁肾水，房劳过度，气结精伤……已为疮形枯瘪，内黑皮焦，痛如刀割，毒传足趾者。”对糖尿病并发脱疽的病因、病机、症状及演变规律做出了详尽解释。
我们认为 DF 属本虚标实，本虚以气阴不足为主，标实以肢体病变局部瘀血、火毒为主。病机是机体气血阴阳不调，气血运行不畅，气血凝滞，血脉瘀阻，蕴毒化热，热盛肉腐。尤其需要注意的是糖尿病坏疽发生时，病变主要在足部，辨证要立足全身而突出局部，治疗上要充分注意到局部与整体的关系，着重治疗足部病变，只有解决足部急性病变，方能缓解全身情况，起到釜底抽薪的功效。
在 DF 治疗上，我们制订了清热解毒、活血通络的治疗原则，清热解毒药可有效清除局部和机体的湿热、热毒证候，快速控制感染，活血通络药扩张和改善局部和全身血液循环，针对糖尿病血管病变的病理基础用药。《医学源流》提出: “外科之法，最重外治。”外治是中医外科治疗的突出特色，外洗与祛腐生肌换药相结合，针对疮面局部热盛肉腐特征，用之既清除湿热，控制急性感染，又能煨脓长肉，加速伤口愈合。内服方清解瘀毒、通络定痛，方中金银花清热解毒; 佐以蒲公英、紫花地丁加强清热解毒; 玄参泻火解毒益阴; 当归活血补血，行瘀止痛; 虫类药全蝎、蜈蚣、地龙入血络，通络解毒，利于血管功能改善; 大黄行瘀血，凉血解毒，逐瘀通经; 牛膝引药下行肢体末端。清热解毒药控制炎症感染，其作用不完全等同于抗生素，除了直接抗菌抑菌外，还能降低组织中炎性介质，改善炎症及组织损害，提高机体免疫作用。活血通络药可入血分，发挥抗凝、溶栓、改善微循环的作用，既能疏通血管，又能促进周围神经功能的恢复。
藤类缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至，形如络脉，对于久病不愈，邪气入络者，可以藤类药物通络散结，正如《本草便读》所说: “凡藤类之属，皆可通经入络。”
外洗药清热解毒，祛瘀生新，选用忍冬藤、鸡血藤、络石藤为主药，配合蒲公英、虎杖、苦参、黄柏清利湿热，抗炎杀菌，缓解肢体感染; 红花、牛膝消肿散结，通利血脉; 水蛭、地龙抗凝溶栓。湿性环境下，药浴能促进药物通过皮肤毛孔、腧穴等直接吸收，进入微血管快速布散全身，药液中药性成分可以直接渗入组织间隙，清除创面致病菌，稀释脓液和引流深部脓腔，坏死组织能释放出组织细胞自身的纤维蛋白溶酶以及其他蛋白溶解酶，促进坏死组织水解，减少继发性损害，有利于吸收而达到清创效果，湿润疮面能保护肉芽颗粒，有助于疮面的上皮化，促进疮面愈合，从而减少致残率。祛腐生肌煨脓长肉是传统医学治疗疮疡的经典，其代表制剂红升丹，能促使坏死组织的液化，发挥“祛腐”功效，促进固态坏死组织液化，液化组织以及死亡的白细胞、微生物碎片，在伤口局部形成了湿润的、微酸性的、富含基质的“脓”，这种湿性环境能促进肉芽生长。“袪腐”是手段，“生肌”是目的，与外洗药共用，针对 DF 这种难愈性疾病，多法并用才能减少患肢损伤达到快速治愈目的。
生长因子在组织再生过程有极大促进作用，检测生长因子可以作为糖尿病溃疡创面修复的一个客观指标。缺血状态下 bFGF 和 VEGF 持续下降，导致组织再生的能力显着下降，创面愈合缓慢。通过检测创面 bFGF、VEGF的表达发现，中药外洗和袪腐生肌所造成的湿润环境有利于促伤口愈合的多种生长因子释放，创面组织及渗出液中生长因子含量也高于非湿润环境，化脓所形成的创面微酸环境促成纤维细胞合成，刺激血管增长，细胞增殖和肉芽组织的生长加速，从而促进创面愈合修复。
清热解毒活血通络法遵循局部与整体统一的原则，与临床抗感染、改善血管和神经病变的治疗相互对应，并发挥外用中药治疗疮疡的优势，与单纯西医治疗相比有独特优势，经临床观察能显着减轻感染疮面的红肿情况，溃疡愈合时间较常规治疗明显缩短，足背动脉血流和血液流变性得到恢复，血循环加速，周围神经传导功能加强，局部组织 bFGF、VEGF 表达上调。究其原因，一方面可能是通过药物调节肢体的微循环，使其供血增加，神经得以营养的结果; 另一方面可能是通过药物清除了组织中的感染，减少了炎性病变对神经的损害而使其功能得以恢复。研究证明，相对低氧环境下，成纤维细胞生长速度最快，并刺激巨噬细胞释放多种生长因子。使血管形成加速，从而加速肉芽组织的形成，使创面愈合时间缩短。本试验深化发扬了中医疮疡学理论，为中西医结合治疗糖尿病并发症提供了新思路，使临床预防和治疗糖尿病并发症有了新选择。
参考文献 ［1］ 李仕明． 糖尿病足的临床诊断与治疗进展［J］． 内科急危重症杂志，2002，8( 1) : 1 －4． ［2］ 李仕明． 糖尿病足与相关病发病的诊治［M］． 北京: 人民卫生出版社，2002: 168 －169． ［3］ 丁毅，吕培文． 四妙勇安汤加味治疗糖尿病足感染期的临床观察［J］． 北京中医，2001，20( 3) : 30 －31． ［4］ 吴以岭． 络病治疗原则与通络药物［J］． 疑难病杂志，2005，4( 4) : 213 －215． ［5］ 王自辉，王晓媛，张雅兰，等． 清热解毒活血通络法治疗糖尿病足的研究［J］． 中国中西医结合杂志，2013，33( 4) : 480 －483． ［6］ 王晓媛，张雅兰，王自辉，等． 中西医治疗对糖尿病足局部组织中细胞因子表达的影响［J］． 四川中医，2010，28( 12) :93 －95．
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